[A+통합간호실습 케이스 스터디, 간호진단3개] 대퇴골절 케이스 스터디, 골절 case study, 불충분한 정보 및 인지기능변화와 관련된 지식 부족,골절 간호중재, 낙상위험성

소개

통합간호 실습 간호간병 통합서비스 병동에서 실습할 때 작성한 케이스입니다.
간호진단 3개, 간호과정1개로 구성되어있으며 교수님께 칭찬받았던 자료입니다.
환자의 히스토리를 자세히 알 수 있었다는 점,
주관적 근거, 객관적 근거에 날짜를 표기하여 구체적이였다는 점,
간호수행에 있어 수행에 따른 결과도 작성하였다는 점 등 칭찬을 받았습니다.

목차

1. 건강문제와 관련된 정보 수집
1) 주증상
2) 현 병력 (Present illness)
3) 과거력 (Past illness)
4) 알러지
5) 가족력 (Family history)
6) 현재의 투약상태
7) 사회력 (음주, 흡연, 운동, 직업적 위험요인

2. 전반적인 건강상태 사정
1) 교환
2) 의사소통
3) 관계
4) 가치
5) 선택
6) 기동
7) 인지/지각
8) 지식
9) 감정

3. 신체사정(Physical exam)
1) 전반적 상태 사정
2) 신체기관별 검진
3) 신경계 검진 (Neurologic Exam)

4. 혈액학적 검사 (Lab)

5. 특수 검사(질환관련 검사) 결과

6. 진단명 (Diagnosis)

7. 내과적 치료 (Medical Management)
1) Medication
2) 기타치료

8. 수술적 치료(Surgical Management)
1) 수술명
2) 수술 후 환자 상태 - 각종 Line 및 Tube 상태

9. 문헌고찰(Literature Review)

10. 간호 진단 기록지 (Nursing Management)

11. 간호계획 / 수행 기록지

본문내용

1. 건강문제와 관련된 정보 수집
1) 주증상 (Chief complain) - 병원에 오게 된 계기
- 7월 5일, 집 안에서 주저앉은 후 Rt. hip pain으로 본원 ER를 통해 adm'

2) 현 병력 (Present illness)
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황
- pain과 함께 불안을 호소하며 119를 이용해 ER방문

② 병원 도착 시 상태
- V/S 170/80-87-20-37.2℃
- Rt. hip pain 호소
- NRS 5점 (간헐적, 쑤심, 찢어지는 느낌) -> 수액, 비마약성 진통제, 정서적 지지

③ 병원 도착 후 부터 현재까지의 경과
- 7/5 ER를 통해 10병동에 adm'하여 fluid N/S 800ml 적용
NRS 4점, 낙상위험도 8점 확인
- 7/6 CR/IF c r-nail OP한 후 op site에 pain호소하여 Ice pack, 진통제 적용
- 7/9일 이후에는 NRS 3점대로 줄어들었으나 최근 답답함과 슬픔을 표현함

④ 현시점에서의 주호소(주요 문제)
- 움직일 때마다 op site 통증 호소
- 병실이 답답하다며 휠체어타기를 원하나 낙상위험이 있어 보조기를 맞춘 후 이동을 권함
- 보호자가 멀리 있어 자주 오지 못한다며 슬퍼함
- 당이 없는데 계속 혈당확인을 한다며 불만 호소
- 선풍기 바람이 싫어 바람이 오지 않게 커튼치기를 원하나 다른 환자들이 답답하다며 제지함

<중 략>

9. 문헌고찰(Literature Review)
* 진단
- 방사선촬영(X-ray) : 근골격계상태를 파악할 때 가장 일반적으로 사용하는 진단방법으로골절이 가장 잘 발견된다. 하지만 골절에 금이 간 정도이거나 겹쳐있다면 발견하기 어려움
- 자기공명영상(MRI) : 관절연골의 변화, 대퇴골두 무혈성 괴사의 확진, 관절 주위 연부 조직의 문제 등을 판단하는 데 매우 유용

참고자료

· 원종순 외 공저(2015). 간호과정과 비판적 사고. 현문사
· OO병원 EMR
· 네이버 지식백과 의약품사전
· 드러그인포 (https://www.druginfo.co.kr )
· 성인간호학Ⅱ (수문사, 김금순 외)
· 서울 아산병원 의료정보 질환 백과, “대퇴골절”
· http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=31564
· 대퇴골 전자간 골절:어떻게 수술적 치료 결과를 향상시킬 것인가
· (대한정형외과학회지 , 오형근 , 2015, Volume : 50, Number : 3, page : 192 ~ 201)