정신간호학 실습 조현병 사례 보고서 완벽 케이스 자료 (간호진단2개 포함)

목차

Ⅰ. 대상자 정보
1) 대상자의 일반적 정보
2) 건강력
3) 신체검진
4) 발달력 (발달과업 및 성장발달 중 특이사항을 중심으로)
5) 가족력 -정신과적 가족력의 확인
6) 의학적 진단 및 치료계획
7) 정신상태검사(MSE : Mental Status Examination)
8) 정신사회적 사정
9) 임상병리 결과
10) 임상심리 결과

Ⅱ. 간호과정

본문내용

1) 대상자의 일반적 정보
· 성명 : ※ 쓰지말것 · 연령 : 63 세
· 성별 : 여자 · 종교 : 무교
· 경제상태 : 중 · 의료보장 : 의료급여
· 결혼상태 : 미혼 · 병전(후)직업 : 무직
· 교육정도 : 중학교 중퇴 · 입원일자 : 2018-09-11
· 입원횟수 : 본원 첫 입원 · 입원경로 : 자의 입원

2) 건강력
①현 병력
· 의학적 진단명 : undifferentiated schizophrenia
· 주 호소(chief complain) : 1. known schizophrenia 2. 기억력 저하 3. 수면 장애

<중 략>

②과거 병력
· 유병기간 : 18 년
· 입원횟수 : 대학 및 종합병원 2 회, 정신병원 - 회,
의원 - 회, 요양원 - 회, 기도원 - 회
· 자살력 : 유 무 V
· 타 과 질병력 : 유
· 기타 : 올해 5월 서울의료원 입원하여 정신과 치료 받음. 3개월 전 척추 협착으로 인해 서울의료원에서 입원치료 받음. 정신장애 2급

3) 신체검진
①활력소견 : BP : 126 / 78 BT : 36 ℃ P : 102 R : 20
②신장 : 155.9 cm 체중 : 38.9 Kg
③ 신체기관 (대상자의 증상 및 약물부작용을 중심으로)
눈 / 귀 / 구강/ 비강/ 인후 / 치아상태 / 목/ 흉부/ 복부 / 신경계/ 직장 / 피부 / 순환기계/ 사지 /비뇨기계 등 모두 양호함.
④ 식사
식욕변화 : 무 /식사상태 : 규칙 /식욕변화: 무 /편식: 무
⑤ 수면: 자주 깸

4) 발달력
확인 불가함

참고자료

· 없음