대장암 case study

소개

성인간호학 실습 A+ 받은 사례 보고서 입니다!

간호진단과 간호과정 개수는 6개 입니다

간호진단1. 수술과 관련된 위장관 운동 장애
간호진단2. 수술과 침습적 처치와 관련된 급성통증
간호진단3. 수술 후 gas pass 장애와 관련된 영양불균형
간호진단4. 수술 후 통증, 불안과 관련된 불면증
간호진단5. 수술 후 정상 회복 과정과 관련된 고체온
간호진단6. 청력 변화와 관련된 감각지각장애

목차

1. 임상자료 수집(Gathering Clinical Data)
1) 검사실 자료
2) 영상의학 및 기타 검사자료
3) 투약
4) 알레르기 / 통증
5) 치료
6) 식사 / 수분 섭취
7) 정맥 수액 (정맥 요법 기록)
8) 배설 (상례기록지)
9) 신체사정 자료
10) 신경학적 / 정신 상태
11) 근골격계
12) 심혈관계
13) 호흡계
14) 위장관계
15) 피부와 상처
16) 눈,코,귀,목

2. 비정상 자료 목록(abnormal data list)

3. 환자문제의 초안(관련 자료 묶음)

4. 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정

5. 개념도(Concept Care Maps)

6. 간호계획, 수행, 평가

본문내용

입원사유
*입원하게 된 이유를 설명하시오(뒷면 이용)
2019.1부터 abdominal pain 생겼고
2019.5.2. 병원 방문하여 urinary stone 진단받고 입원하여 치료받던 중
2019.5.8 sigmoidoscopy상 RS colon cancer
(Bx: adema, MD, AV 15cm) with stenosis 소견보여
2019.5.13 본원 CR로 전원됨.

*의학 진단명:
Malignant neoplasm of Colon sigmoid

*병태 생리:
대장암은 결장과 직장에 생기는 악성 종양을 말하며, 암이 발생하는 위치에 따라 결장에 생기는 암을 결장암, 직장에 생기는 암을 직장암이라고 하고, 이를 통칭해 대장암 혹은 결장 직장암이라고 한다. 대장암의 대부분은 대장의 점막에서 발생하는 선암이다. 선암의 대부분은 선종이라는 양성 종양이 진행되어 발생한다. 선암 이외에도 림프종, 악성 유암종, 평활근육종 등이 원발성으로 생길 수 있다.

*환자의 모든 증상 및 징후: 하이라이트로 표시
수술 전
-식욕변화(-)
-수술과 관련된 불안, 걱정
-복부 촉진 시 Lt.딱딱함.
-순환기계, 비뇨생식기계(-)
-소화기계(+ 변비)
수술 후
-op site pain
-bradycardia, fever
-mobility 감소(pain으로 인해 ambulation 어려움)
-pain으로 인한 호흡 불편함
-복부팽만감

만성질병: Tb (30년 전 치료),
non-alcholic, non-smoker

가족력: 대장암(-)
일반암(-)

과거력: Tb(+, 30년 전 치료)
HTN

현재 주요 호소
-op site pain 호소
“어젯밤에 너무 아팠어..”
“ 어젯밤에 아파서 한 숨도 못 잤다. 피곤해 죽겠네..”
-pain으로 인해 밤에 제대로 잠들지 못함
(간병사) “어제 아파서 밤에 계속 뒤척이고 끙끙댔어..”
-abdominal pain (좌외측복부의 통증)

참고자료

· 김금자 외(2016). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 서울: 현문사.
· 김명애 외(2014). 임상간호 실무지침서 개정5판. 병원간호사회
· 김정애 외(2013). NANADA 간호진단별 간호중재 가이드북. 수문사.
· 박정숙 외(2013). 성인간호학Ⅰ. 서울: 엘스비어코리아.
· 이복순(2008). 장루보유자의 자아존중감, 사회적지지, 삶의 질에 관한 연구. 이화여자대학교 간호과학연구소
· Drug Info : http://ndrug.druginfo.co.kr/
· Naver 의약품사전
· KMLE 의학 검색 엔진 : http://www.kmle.co.kr/
· KIMS 대한민국의약정보센터 : http://www.kimsonline.co.kr/
· 국가건강정보포털 : http://health.mw.go.kr
· 삼성서울병원 : http://www.samsunghospital.com/