한컴오피스 
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미리보기
목차
1. 일반적 산과적 사항
2. 입원시 상태
3. 과거 병력 및 산과력
4. 현재 임신력
5. 분만 제 1 기
6. 분만과정(Labor Progress Note)
7. 분만 제 2 기
8. 분만 제 3 기
9. 분만 제 4 기
10. 모성전환
11. 수유방법
12. 산후조리
13. 자연 질식분만 산욕기 사정기록지
14. 임상검사
15. 사용약물
16. Clinical Portfolio
17. 간호과정
본문내용
2018년 05월 28일
정00은 30주 5일된 초산모로 show 없었으며 입원당시 FHT는 152회, V/S은 BP120/80mmHg, P 80회, R : 20회, T : 36.0℃였다. 과거력 없으며 조기진통으로 local에서 tractocile 사용중이었으나 입원 전날부터 규칙적인 labor pain 있고 cervix dilatation 있고 소량 질출혈 있어 2018년 05월 28일 오전에 분만위해 입원하였다. 산과력은 0-0-0이다. 17:55전까지 4~5분 간격으로 규칙적인 자궁수축 보이며 환자 배뭉침감 있다고 하셨다. 선생님은 fetal monitor 유지하며 분만대기실에서 수축 양상 지켜보기로 하였다. 수축 통증 호소하여서 확인 결과 3~4분 간격으로 강도 50~75정도의 규칙적인 자궁수축이 보이며 산통 호소(NRS:7점)하였다. [19:54] 3~4분 간격으로 불규칙한 자궁수축 지속되나 산통이 심하지 않은 상태로 분만 대기실 내 관찰중이였다. [21:11] 불규칙한 자궁수축 남아있으나 심한 통증 호소 없이 침상안정을 취하였다.
< 중 략 >
간호진단 1 : 회음부 절개와 관련된 급성통증
사정(자료수집)
주관적 자료
“회음부쪽이 아파요 진통제좀 주세요”
“거즈를 빼니까 밑이 아파요 진통제좀 주세요”
객관적 자료
- 분만직후 회음부 통증 호소함(NRS :５점)
- 거즈를 뺀 후 회음부 통증 호소함(NRS : 5점)
간호계획 및 수행
목표
· 산모는 통증이 경감되었다고 말한다.
· 산모는 퇴원 전까지 회음절개부위 통증이 NRS:3점 이하로 평가된다.
계획
1. 신체의 상태를 나타내는 활력징후를 두 시간마다 측정한다.
2. 대상자가 통증이 최소화될 수 있는 편안한 자세를 취하도록 도와준다.
3. 통증을 완화시키기 위해 좌욕을 교육한다.
4. 대상자의 통증 악화요인을 사정한다.
5. 대상자에게 이완요법이나 전환요법을 교육한다.
6. 대상자에게 처방에 따라 진통제를 투여하고 진통제에 대한 작용, 기대효과, 부작용을 설명한다.참고자료
· 없음태그
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