SICU case study(CBD ca)

목차

I. 기초자료 수집
1. 개인력
2. 건강력
3. 질병에 관한 문헌 고찰
4. 진단을 위한 검사 소견
5. 의학적 치료 및 경과

Ⅱ. 간호과정 적용

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

1. 개인력
･ 이름: 정 X X ･ 병실: SICU ･ 나이: 78세 ･ 성별: 여
･ 결혼여부: 기혼 ･ 직업: 주부 ･ 종교: 무교 ･ 학력: 초졸
･ 진단명: CBD cancer (common bile duct cancer)
･ 입원일: 2018년 01월 03일 토요일

2. 건강력
(1) 현병력
① 주호소(chief complaints) : fever
② 이 증상의 발현과 질병의 진행과정:
상기환자는 CBD cancer로 진단 받은 후 2017년 04월 29일 BDR(Bile duct resection) OP를 받았으나 4개월 전 검진 상 시행한 CT에서 liver로 전이된 소견을 보여 10월부터 chemotherapy를 받고 있는 상태임. 2018년 01월 03일 새벽부터 40도의 fever가 있어 ER을 통해 내원하였고 내원당시 V/S는 70/50-104-20-40.1로 측정됨. 입원중 시행한 lab상 AST와 ALT가 매우 높게 측정되고 있으며 whole body jaundice가 관찰됨. 최근 chemotherapy로 인해 weakness한 상태에서 양쪽에 심한 폐렴이 생겨 septic shock으로 진전되었으며 기타 URI, UTI등 다른 장기의 손상이 동반되고 있음. 현재 Ventilator를 통해 호흡을 유지하고 있음. 2018년 01월 08일 EKG상 T파상승 & ST분절 하강 소견이 보여 CHF(Congestive heart failure)로 진단받은 후 NTG로 치료중에 있음.

(2) 과거력
① 과거에 앓은 질병(진단명, 기간): HTN(Hypertension), 수년전에 발병
② 입원 경험(시기, 병명) : 2017/04/22 ERCP 검사를 위해 입원(3주전 소화불편감/가려움증)

참고자료

· KIM KS. 일곱 번째 성인간호학Ⅰ. 7th. Gyeonggi-do paju:soomoonsa;2013. p1060~1063 수혈,심근경 색
· KIM KS. 중환자간호. 2nd. Gyeonggi-do paju:soomoonsa;2012. p63 심전도, ABGA분석방법