응급실 ER 심부전(Heart failure) 간호과정(가스교환장애, 심박출량 감소)

소개

성인을 항상 A+받았습니다.
그렇기에 응급실에서 가장 많이 한다는 심부전 케이스 에서도 A+을 받았습니다.
사놓고 후회하는 자료 아닙니다. 정말 열심히 했습니다.

목차

Ⅰ. 간호사정
1. 일반적 사항
2. 건강력
3. 응급환자 중증도 분류체계에서의 단계 (KTAS Level)
4. 환자상태
5. 환자사정
6. 약물
7.진단검사

Ⅱ. 간호 과정 적용
1. 가능한 간호 진단 목록
2. 간호과정

Ⅲ. 맺음말(소감)

본문내용

# 간호 진단 1 : 폐울혈과 관련된 가스교환장애

사정자료
<주관적 자료>
- “숨쉬기가 힘들어”
<객관적 자료>
- 내원 시 dyspnea 주 호소
- Chest PA 상 폐렴의 소견이 보임
- 숨을 몰아쉬며, 매우 힘들게 호흡하는 모습을 보임
- 11/13 SaO2 83%
- 호흡 시 기좌호흡 관찰됨.
- 11/13 intubation시행
- ABGA결과 unstable 하며 호흡성 산증이 나타나고 있음.

간호목표
<장기목표>
1. 대상자는 퇴원 시 까지 호흡수, 맥박, 호흡근사용을 정상범위로 유지한다.
<단기목표>
1. 대상자는 24시간 이내 호흡곤란 증상이 경감되었다고 말한다.
2. 대상자는 누운 자세로 정상호흡을 유지한다.
3. SpO2 95% 이상을 유지한다.
4. 병실로 입원하기 전까지 ABGA결과가 정상으로 돌아온다.

간호계획
<진단적>
1. ABGA 검사결과를 모니터링한다.
2. 2시간마다 활력징후와 SpO2를 측정하고, Chest PA를 확인한다.
3. 호흡음을 청진하고 진동감을 촉진한다.
<치료적>
4. 대상자의 외관을 전반적으로 관찰한다.(피부색, 손톱색, 손가락, 호흡양상)
5. 반 좌위나 대상자가 호흡하기 편한 자세를 취해준다.
6. EKG, SPO2 monitoring을 시행하여 호흡, 심박수, 산소포화도를 사정한다.
7. 기계환기, 양압호흡법, 기관내삽관을 돕고, 처방에 따라 산소를 공급한다.
8. 처방에 따라 이뇨제를 투여한다.
<교육적>
9. 기침과 심호흡을 하도록 격려하고 교육한다.
10. 보호자에게 vent line을 만지지 않을 것을 교육한다.

간호수행
1. 11/13일 ABGA검사를 2번 실시하였다.(by.RN)
2-1 2시간마다 v/s과 SpO2를 측정하였다.(by.RN,SN)
2-2 호흡수의 깊이를 사정하고 부속근육 사용, 입술 오므리기 호흡, 말하기 어려움 등의 증상을 확인하였다.(by.RN,SN)
-호흡수는 24~30의 간격을 두고 측정이 되었으며, 기좌호흡이 관찰되었고, 숨쉬기 힘들어하는 모습이 확인됨.

참고자료

· 여덟 번째 성인간호학 Ⅰ / 수문사 / 김금순 외/ 2016
· 여덟 번째 성인간호학 Ⅱ / 수문사 / 김금순 외/ 2016
· 진단검사간호 핸드북 / 정담 미디어 / 정미영 외 / 2010
· 나이팅게일 핸드북 / 포널스출판사 / 김동욱 외 / 2016
· 네이버 백과서전
· 네이버 약물검색