환자안전과 관련된 사례분석

소개

간호관리학 - 환자안전과 관련된 사례분석 자료입니다.

목차

1. 사례상황 진술
2. 문제점
3. 원인 분석
4. 개선활동 및 예방전략
5. 참고문헌

본문내용

1. 사례상황 진술
간경화, 식도정맥류 출혈 치료를 위해 내원한 환자에게 주치의는 신선냉동혈장 3Unit 과 농축적혈구 1Unit을 수혈하도록 지시하였다. 이에 인턴 B가 12시 40분경 첫 번째 신선냉동혈장 1Unit을 환자에게 투여하였다.
그러나 3번째 혈액이 거의 다 들어갈 때 쯤 환자가 혈변을 보이며 혈압이 떨어져 간호사는 이를 급히 주치의에게 알렸다. 주치의는 간호사에게 혈액을 연결해주라고 하였고 이에 간호사는 다급하게 혈액백의 라벨을 확인하지 않고 다른 환자에게 수혈할 간호 처치대 위에 있던 혈액백을 수혈하였다. 환자는 다음날 급성 용혈성 수혈 부작용으로 사망하였다.

2. 문제점
간호사는 잘못된 주치의의 처방에 대해 의문점을 가지지 않고 지시에 따라 수행하며, 정확한 환자확인/혈액제제 확인을 시행하지 않아 환자에게 적신호 사건이 발생하였다.

참고자료

· 의료사고 보고 의무화 법안 추진 http://www.akomnews.com/?p=397183