ER케이스 ARF 급성신부전 SOAP

목차

1. 일반적 사항
2. 신체사정
3. 진단검사
4. 약물
5. SOAP

본문내용

1. 일반적 사항

환자 이름 최OO 나이 78세 성별 M
내원 일시 2018년 8월 7일 8:50
입원 당시 주호소 dysuria, abdominal distension
발병일시 2018년 8월 5일
내원경로 직접내원 내원수단 자가용
활력징후 BP : 70/40 BT : 36.5 PR : 88 RR : 22
키 178 cm 몸무게 90 kg
내원동기 및 현상태 BPH 있던 자로 2일 전부터 소변 보지 못하고 변의 있으나 변 보지 못하며 지내던 중 abdominal distension 발생하여 내원
lower leg pitting edema(+) mild dyspnea(+) Rt flank pain(+)
N/V/D(+/-/-) cough(+)
nelaton시 urine : dark color로 200cc정도
의식수준 alert
과거병력 HTN, DM

Impression
전공의 김재O
병명
acute renal failure
septic shock

입원 병동 TICU 이동수단 S-car
이동시 동반자 ☐의사 ☑간호사 ☑보호자 ☐기타

2. 신체사정

General condition
의식수준 alert하며 mild한 dyspnea 보임. NRS 3점으로 Rt flank pain 호소함
HEENT
변형 또는 외상 없으며 기능에도 특별한 이상 없음. 의사소통 가능
nasal prong으로 O2 3L 투여중
Chest
외상 없이 대칭적임
Abdomen
원래 체격 있는 편이나 평소보다 약간 더 심한 abdomen distension 보임
Extremities
무릎 아래쪽부터 발까지 부종 관찰됨

참고자료

· 없음