ICU ARF(급성신부전) CASE 성인간호학 실습 케이스스터디

소개

A+ 받은 성인간호학 실습 icu case입니다. 간호력과 간호과정 포함하고 있습니다.
진단 5개 중 3개의 간호과정 계획과 수행이 10개 이상으로 자세하게 나와있어서 참고하기 좋을 것 같습니다.

목차

1. 간호력

2. 간호과정
1) 소변배출 불능과 관련된 체액과다
2) 신체적 부동상태와 관련된 피부손상
3) 인지장애와 관련된 만성혼돈 간호사정 객관적 자료 주관적 자료

본문내용

우선순위에 따른 간호진단
#1. 소변배출 불능과 관련된 체액과다
#2. 신체적 부동상태와 관련된 피부손상
#3. 인지장애와 관련된 만성혼돈
#4. 인지장애와 관련된 자가간호결핍
#5. 부적절한 배변상황과 관련된 변비위험성

<중 략>

#3. 인지장애와 관련된 만성혼돈
간호사정
객관적 자료
■ Dx: Dementia
■ K-MMSE 총 점: 8점 (2014)
■ 최근기억장애
■ 현재: 사람 알아보지 못함
(지남력 : 시간(-), 장소(+), 사람(+))
■ 가끔 처치를 못하게 하고 힘을 주며 사람을 밀쳐냄

주관적 자료
■ “가끔 저희도 못 알아보시는거 같아요.”
(by 보호자)

간호진단 : 인지장애와 관련된 만성혼돈

<중략>

수 행
① 피부손상의 여부를 관찰했다.
■ both arm, leg restraint -> 계속 힘을 줘서 붉게 달아오름
■ Rt. arm 부분(억제대 적용 부위)에 물집 이 잡힐 듯한 모습이 관찰됨
■ 입실 시 피부상태 사정 -> coccyx redness 관찰됨
② 부종의 여부를 확인했다.
■ 손등 Pitting edema 관찰됨
➂ 습기, 건조의 정도를 사정했다.
■ 엉덩이 부위가 축축함
➃ 욕창위험도를 사정했다.
■ 욕창: Ⅰ단계 -> coccyx - 5x5
⑤ 2시간 마다 체위변경을 실시했다.
■ 홀수시간마다 back care를 하여 체위를 변경하였다.
⑥ 보조기구를 사용했다. (공기침대, 베개 등)
■ 공기침대를 사용하고 체위변경 할 때마다 베개를 사용하였다.
⑦ 시트에 주름이 잡히지 않도록 관리했다.
■ back care가 끝나고 시트에 주름이 잡히지 않도록 바짝 당겨 정리하였다.
⑧ 피부간호(청결 및 건조, 마사지)를 실행했다.
⑨ 필요 시 메디폼을 대거나 파우더를 발랐다.
⑩ 적절하게 환경을 관리했다.
■ 실내온도 20℃, 습도 50%로 적절한 환경을 유지하였다.
⑪ 환자에게 적절한 최소한의 수분 섭취를 제공했다.
■ 하루에 종이컵으로 3컵 정도 수분 섭취를 하였다.
⑫ 억제대 부위에 힘을 주며 당기지 말라고 설명했다.
⑬ 보호자에게 피부손상이 있을 수 있음을 설명했다.
■ “손목에 붉게 달아오른 것은 상처가 난 것이 아니라 억제대 적용으로 인해 생긴 것입니다.”

참고자료

· 없음