수술실 QI 보고서

목차

Ⅰ. Find 문제 선정 및 배경
Ⅱ. Clarify 문제 해결을 위한 원인 및 영향요인 문석하기 -> Fish Bone Chart
Ⅳ. Select 목표 설정하기
Ⅴ. Plan 수행전략 수립하기(실행가능성 고려)

참고 문헌

본문내용

문제 : 정확한 환자 상태 파악을 통한 환자 안전 보장
배경 : 7월 11일 경 당뇨병에 의한 합병증으로 발의 부패가 시작되어 amputation을 받으러 온 환자가 있었다. 위 환자는 수술실에 왔을 당시 SpO2가 72로 매우 낮은 수치가 측정되었고, 기침을 계속해서 하고 있었다. ABGA 시행 후 PaO2가 30으로 나타나고 mental도 좋아 보이지 않았으나 수술을 하였다. 수술 중에도 토니켓을 사용하지 않았는데 피가 거의 나오지 않았고, 산소 5L을 주입함에도 불구하고 saturation은 92~3이 나오거나 90이하로 떨어지기도 했다. 수술 후 본 환자는 saturation이 계속적으로 70이 나타나다 PCO2가 100 이상으로 나타나는 등 산증을 보이다가 다음날 심정지로 expire 하셨다. 이에 대해 수술실 간호사들은 처음 왔을 때부터 상태가 좋아 보이지 않으셨고, 그럼에도 수술을 보낸 병동은 무엇을 한 거냐. 라는 말이 나왔고 또 수술을 빨리 끝내서 다행이지 수술실에서 문제가 일어날 뻔 했다는 말을 하기도 하였다.

참고자료

· 병원 수술실 2016년도 QI
· 병원 수술실 2015년도 QI
· 김인숙 외. (2015). 간호관리학. 현문사.