중환자간호 임상상황에서의 SBAR 적용 및 간호진단 근거찾기

소개

중환자간호 임상사례에 대한 증상사정, SBAR 의사소통 적용(의사보고), 간호진단명(PES)작성한 과제입니다.
A+ 받은 과목이니 참고하실때 도움될 것 같습니다.

목차

없음

본문내용

S(Situation)
강ㅇㅇ 교수님 저는 소화기내과 31병동 담당 간호사 ㅇㅇㅇ입니다.
31병동 301호 왕출혈님 담당 주치의 강기노 교수님 맞으십니까?
301호 1번 자리에 강기노 교수님이 담당하시는 소화기내과 왕출혈님이 현재 배액 양상이 혈액성 배액으로 진한 붉은색으로 관찰되며, 배액량도 160cc로 갑자기 많아졌습니다.
NRS(통증척도)4의 복통을 호소하고 있습니다.
B(Background)
왕출혈님은 이틀전 진행성 위암(advanced gastric cancer)으로 위암전절제술(subtotal gastrectomy, billrothⅠ)을 받았습니다. 현재 금식 중이며 말초정맥관으로 수액, 자가조절진통제(PCA)를 주입 중입니다.
A(Assessment)
혈압 : 80/50mmHg 맥박 : 116회/분 호흡 : 26회/분 체온 : 36.2도 로 NRS7점의 복통, 약간의 어지러움 증상이 있으며, 시진 시 얼굴은 창백하고 피부는 축축한 상태이며, 복부상태는 부풀어 있고, 배가 단단해져 있습니다. 복부둘레는 92cm이고, 소변양은 6am~7am사이 10cc로 확인됩니다. 배액관은 혈액성 배액양상을 띄며, 6am~7am사이 배액량 160cc로 확인됩니다.
혈액검사결과는 Hb 10.6→8.2g/dL , PT INR : 1.1INR
PT% : 88% , PT sec : 11.9sec
aPTT : 28.8sec , Fibrinogen : 37mg/dL입니다.
말초정맥관으로 수액, 자가조절진통제(PCA)를 주입중이며,제가 사정한 결과 저혈압, 빈맥, 호흡수증가, 핍뇨, 얼굴 창백, 축축한 피부로 나타나는 출혈과 관련된 쇼크위험성이 의심됩니다.
R(Recommendation)
지금 당장 ABGA검사와 콩팥기능 확인을 위하여 BUN, 혈청 크레아티닌 농도를 측정해야한다고 생각합니다. 그리고 자주 활력징후와 출혈 증상을 사정하며, 매시간 소변검사를 하여 색깔과 양을 확인해야 된다고 생각합니다. Hb8.2g/dL이므로 2PRC(packed red cell) 수혈해야 된다고 생각합니다.

참고자료

· 없음