뇌내출혈(ICH) 간호진단 3개, 간호과정 3개, 비효과적 기도청결, 고체온, 피부통합성 장애의 위험

목차

Ⅰ. 간호과정
1. 간호진단
2. 간호목표
3. 간호계획
4. 간호수행
5. 평가 및 재계획

본문내용

간호진단
: 의식수준 저하로 인한 분비물의 부적절한 배출과 관련된 인한 비효과적 기도 청결
: 기도가 청결하게 유지되도록 분비물이나 폐색요인을 제거하지 못하는 상태

객관적 자료
- 그렁그렁 거리는 객담 끓는 소리 남
- 비효과적 기침: 기도분비물 제거할 수 없음, 스스로 객담 배출 불가
- 호흡 수 24-30회/분
- 의식수준 : drowsy
- 부동 및 bed-ridden state
- 매일 oronasal suction시행 처방
- 진해거담제(Mucomyst soln), 기관지 확장제(Atrovent) 처방

간호목표
일반적 목표 : 대상자의 객담이 줄어들어 효과적으로 심호흡과 기침을 한다.
구체적 목표
1. 5일 이내에 대상자의 산소포화도가 안정적인 정상범위(95~100%)에 든다.
2. 5일 이내에 대상자가 스스로 기침을 한다.
3. 7일 이내에 대상자의 객담 양이 줄어들고 묽어진다.

간호계획
1. 호흡양상과 기도흡인 가능성을 사정한다.
2. O₂ saturation을 측정한다.
3. 심호흡과 기침을 유도한다.
4. 반좌위를 취하도록 한다.
5. 객담이 차오르면 구강인두 흡인을 시행하고 흡인된 분비물의 양상을 살핀다.
6. chest percussion을 수행한다.
7. vibration을 수행한다.
8. 금기사항이 아니면 충분한 수분을 마시도록 교육한다.
9. 처방에 따라 진해거담제와 기관지확장제를 투여하고 부작용 유무를 관찰한다.

참고 자료

약학정보원 의약품 사전
성인간호학2, 김금순 외 10, 수문사(2016)
세브란스병원 홈페이지, 뇌내출혈
기본간호학1,2, 김종임 외 11, 수문사(2018)
간호과정과 비판적 사고, 원종순 외 3, 현문사(2015)