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Medical Diagnosis : COPD, Asthma
C.C: dyspnea
Present Illness(PI) :
상기환자는 COPD, Asthma로 본원 f/u 중인 환자로 3~4일 전부터 기침과 객담이 심해졌고 금일 dyspnea가 심해져 119통해 reservior mask로 02 12L/min apply 상태로 응급실 내원함.
Past History : HTN, Type 2 DM, B.asthma
Date : 2017년 11월 2일 DAY 1 : Admission
Daily outcomes
1. 대상자는 정상적인 호흡양상(SpO2 95%이상, RR 18-20회/분)을 보인다.
2. 대상자는 교육받은 호흡방법(빠르고 얕은 호흡)을 설명 할 수 있다.
3. 대상자는 기도 내의 분비물을 효과적으로 배출할 수 있다.
Assessments
O data>
-대상자가 빠르고 얕게 호흡하라는 의사의 교육을 제대로 이행하지 못하는 환자의 모습을 관찰함.
-대상자는 자신이 겪고 있는 질병과 치료 대해 적극적이지 않고 무덤덤한 반응을 보임.
- Vital sign
S data> 보호자: “너 이제 담배 진짜로 끊어야겠다.”
Tests
*종합적 의의 :
DM으로 인해 혈중 Glucose 농도가 증가한 것으로 보임.
세균 감염으로 인해 염증 반응 수치가 증가한 것으로 보임.
가스 교환 장애로 인해 체내 CO2가 증가하여 호흡성 산증의 수치를 보임.
6. Chest X-ray
[Finding]
Accentuated peribronchial markings, both lungs.
[Conclusion]
R/O Bronchitis or pneumonia
7. sputum culture 검사
Gram-positive cocci. Many
Gram-negative cocci. rarely
참고자료
· 양선희 외(2014). 기본간호학 Ⅰ,Ⅱ. 서울: 현문사
· 김금순 외(2014). 성인간호학 7판. 수문사 서울: 수문사
· 김영순 외(2010. 응급간호. 서울: 수문사
· 드러그인포 https://www.druginfo.co.kr/태그
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