골절 간호과정 케이스

목차

1) 간호력(Nursing History)
2) 질병에 대한 기술(Description of Disease)
3) 투약 (Medication and Fluid Administration): 대표 약물 위주로 사진 포함
4) 특수치료(Special Treatment)
5) 간호과정(Nursing Process )

본문내용

1) 간호력(Nursing History)
(1) 일반적 사항
이름 이○○
나이 56
성 M
결혼여부 Y
교육정도 -
입원일시 17.05.15
입원기간 8일
수술일시 17.05.17
POD 5일

(2) 진단명(Medical Diagnosis)
Fx calcaneus foot Rt. (우측 족부 종골 골절)

(3) 초기사정자료(Initial Data):
과거력
고혈압(2005) , [2009년] Choleoysteotomy, 목수술
입원경로
기저질환 HTN 있는 자로 2017년 5월 15일 오후 7시 30분에 발생한 운전자 TA 로 브레이크 밟다가 Rt. calcaneous fx 되어 ER 통해 adm. 5/17 ORIF 후 Main 병동 이실함.
* HTN med (-)
현병력(주호소)

1. C.C.(주호소) : Rt ankle pain
Onset. recent 2017-05-15 19:30

2. PI (현병력) : 상기환자 금일 오후 7시 30분에 발생한 운전자 TA 로 브레이크 밟다가
생긴 rt. ankle pain 주소로 응급실 내원함.

Location: rt. lat. malleolus Pain/Td : (+/+) swelling/bruise(+/-) Distal C/M/S (-/-/-)
intact LOM (+)
d/t pain ext. wound (-)
Location: rt. hip Pain/Td : (+/-) swelling/bruise(-/-) Distal C/M/S (-/-/-)
intact LOM (-) ext. wound (-)

LOC +
“잠깐 잃은 것 같다” 라고 함.
headache +

Health Assessment 결과 (ER 내원 당시)
- V/S : 170/100-76-20-37.3
- 키: 171.1cm 체중: 75kg

참고자료

· 김금순 외(2016). 성인간호학Ⅰ. 수문사
· 김금순 외(2016). 성인간호학Ⅱ. 수문사
· 한윤복 외(1991). 정형외과 간호학. 수문사
· 고일선 외(2013). 간호진단 정의와 분류 2012-2014. 정담미디어
· 김금자 외(2012). NANDA 간호진단과 중재가이드. 현문사