기본간호학 A+ 투약과오 사례 및 분석 레포트

목차

Ⅰ. 투약과오란?
Ⅱ. 투약관련사고사례
Ⅲ. 법적측면
Ⅳ. 윤리적 측면
Ⅴ. 환자안전측면
Ⅵ. 투약과오예방을 위한 지침
Ⅶ. 참고문헌

본문내용

Ⅰ. 투약과오(Medication Error)
투약과오는 약을 부적절하게 사용하거나 이로 인해 환자에게 심각한 해를 가져올 수 있는 사건으로, 처방, 처방전달, 조제, 분배, 투약, 주입, 교육, 관찰, 약에 이름을 쓰거나 포장할 때 등에서 발생 될 수 있다. 투약과오와 관련된 소송이 흔히 일어나고 있으며, 이에 대해 법원에서는 투약의 기본 원칙에 근거하여 간호사의 투약상황이 적법했는지를 판정한다. 이러한 소송중의 대다수는 간호사가 투약의 원칙 즉, 정확한 환자, 정확한 약, 정확한 용량, 정확한 경로, 정확한 시간에 관한 사항들을 잘 지키기만 했더라도 피할 수 있는 사건들이다.

Ⅱ. 투약과오사례
신생아에게 농축식염수를 정맥주입한 사례
한 신생아가 출생 후 급격히 상태가 나빠져서 심폐소생술을 시킨 후, 신생아 집중치료실로 옮겨져 혈압 관찰 및 보온 유지, 정맥 주입 등의 처치를 받게 되었다. 혈압을 15분마다 측정하고 1시간마다 혈당 수치를 측정하였다. 의사는 간호사에게서 신생아의 혈압이 낮다는 전화보고를 받은 후 생리식염수 20cc를 30분 동안 정맥주입 하라는 구두처방을 전화상으로 하였다. 벤자민 간호사가 의사에게서 받은 처방내용을 확인하고 있을 때, 딜츠 간호사는 자신이 그 처방을 수행하는 것을 도와주겠다고 하였고 기록한 처방 내용을 읽지 않고 벤자민 간호사가 의사와 통화하면서 말한 내용을 그대로 처방으로 간주하였다.
딜츠는 0.9% 생리식염수 및 14.6% 농축생리식염수가 함께 들어있는 약장에서 한 주사약을 꺼내들었다. 그 약은 14.6% 농축생리식염수였으며 25cc를 주사기에 준비한 다음 벤자민에게 그 주사기를 주었다. 벤자민은 그 약을 신생아의 정맥 포트에 주입하였고 이 후 1시간이 채 지나기 전에 담당의사는 생리식염수 20cc 처방을 추가하였다. 딜츠는 또 다시 14.6% 농축생리식염수 25cc를 준비하여 벤자민에게 주었고 벤자민은 이를 신생아에게 주입하였다.

참고자료

· 성영희,「간호과오사례와 예방지침 」, 임상간호사회, 2005
· 정계선,「생명윤리와 간호」, 포널스, 2015
· 차경미외,「간호사를 위한 최신 보건의약관계법규 Ⅰ」, 2014
· 한성숙,「간호윤리학」, 대한간호협회, 2008
· 장미희,「간호사의 의료행위와 의료과오 책임에 관한 연구」,건국대학교 법학과 박사학위논문, 2014
· http://oneclick.law.go.kr/CSP/Main.laf 찾기쉬운 생활법령정보
· http://www.law.go.kr/main.html 국가법령정보센터
· http://blog.naver.com/wandu0/220030970900 간호사의 법적 의무