[성인간호학 실습] 중환자실 CASE STUDY 비효율적 호흡양상, 비사용증후군 위험성, 변비

소개

중환자실 케이스 스터디입니다. 의식수준 deep drowsy, 기관절개관유지중으로 NRS로 통증사정이 어려운 점이 있어 통증사정척도는 CPOT(Critical Pain Care Observation Tool)를 사용하였습니다.

목차

1. 일반적 사항
2. 주호소
3. 현병력
4. 과거력
5. 가족력
6. 간호력
7. 신체사정
8. 검사결과
9. 투여약물
10.간호과정

본문내용

(중략)

7. 신체 사정
※ 가능한 범위 내에서 시진, 촉진, 타진, 청진을 통하여 신체 검진하세요.

- 전반적인 외양 및 자세: (시진)전반적으로 마른 편이며, 우측 팔다리가 안으로 굴곡되어 있음. 발톱이 매우 두꺼움

- 피부:느슨하고 갈라진 피부. 손, 발이 부종으로 인해 피부주름 없이 팽팽하게 당겨진 모습 보임. 피부에 압력이 가해지면 다시 되돌아오는데 얼마의 시간이 걸림.

- 머리와 얼굴:모발이 소실되고 있음.

- 목:기관절개관 유지 중.

- 입과 인후:입술은 건조하고, 혀와 점막은 분홍색. 부종 및 병변 없음. 목은 과도 신전했을 때 정상적 관절범위 내에서 움직였으며 별다른 이상(정맥확장, 갑상샘 부종 등) 관찰되지 않았음

- 눈, 귀, 코 및 부비동:눈과 눈썹은 좌우대칭이며 평행함. 동공반사평가 시 동공이 좌우 대칭적으로 빠르게 작아지는 것을 관찰함귀의 크기는 정상으로 별다른 병변은 관찰되지 않으며 좌우대칭임콧구멍(비공)은 대칭적이고, 개방적임전두동과 상악동 촉진 시 통증, 부종 없음

- 흉곽과 폐: 인공호흡기로 호흡 유지중임. 흉곽의 색, 윤곽, 형태를 관찰함. 명치가 함몰되어있음. 호흡 중 가슴팽창과 진동 감지함.호흡음 청진 시 crackle 확인함.

- 심장:맥박 수, 심전도 파형 이상 없음.

- 말초순환:손발이 차고 부어있음.

- 근․골격계:position change시 다리를 신전시키려고 하거나, 손발을 만지면 인상을 찡그리며 고통스러워함. 수동적 ROM시 저항감 느껴짐. foot drop은 보이지 않음.
관절가동범위 ; 무릎관절 30°, 팔꿉관절 30°, 어깨관절 25°. 그 외 관절 정상범위 내에서 움직임
Motor Grade는 Grade 2로 관절 움직임이 있으나 중력은 이기지 못함. 평행으로 움직임 가능하나 환자 본인 의지 전혀 없음. 아직 foot drop은 보이지 않음.

참고자료

· 김금순 외, 성인간호학(상) 제7판, 수문사(2012)
· 김금순 외, 성인간호학(하) 제7판, 수문사(2012)
· 원종순 외, 간호과정과 비판적사고, 현문사(2010)
· 차영남 외, NANDA 간호진단과 중재 가이드 제3판, 현문사(2013)
· 강현숙 외, 근거기반 기본간호학(상), 수문사(2014)
· 강현숙 외, 근거기반 기본간호학(하), 수문사(2014)
· 드럭인포, 2016년 09월 21일, www.druginfo.co.kr