CVA 간호진단3가지 과정 1개 입니다. 대상자사정부터 약물 검사 다 있어요

소개

CVA 대상자사정,약물,검사수치,특수검사,간호진단,과정 케이스입니다.
꼼꼼하게 작성해서 많은 도움될거에요 ^^

목차

1. 간호사정
2. 간호문제목록
3. 간호과정

본문내용

3. 간호과정
주관적 자료
“ 드레싱해도 수포가 터져서 흘러나오네”
“기저귀 빼고, 바람 좀 쐬어요”

객관적 자료
볼기부위에 욕창 2단계 상태임
새로운 수포 3*3 size 관찰됨
오른쪽 등에 수포 2군데 관찰됨
coma 상태로 체위변경이 없음
피부상태는 탄력이 없음
기저귀를 착용상태임
Foley Catheter을 사용 중

간호진단 Nursing diagnosis
부동과 관련된 피부 통합성 장애

기대결과Expected Outcome
대상자의 욕창이 다른 부위에 발생하지 않는다.

간호중재
간호계획
1. 욕창사정도구를 사용하여 대상자의 피부상태 매일 사정한다.
2. 2시간 마다 체위 변경을 실시한다.
3. 대상자의 기저귀상태를 확인한다.
4. 피부손상을 예방하는 활동을 한다.
5. 피부간호를 한다.

이론적 근거
1. 욕창사정도구를 통하여 욕창부위의 상태변화를 확인할 수 있다.
2. 주기적인 체위변경은 같은 부위의 압력을 줄여주므로 피부손상이 일어나는 것을 막는다.
3. 기저귀의 습한 상태는 욕창을 증가시킬 수 있다.
4. 피부의 습함으로 피부손상이 깊어지는 것을 관찰하고, 시트와 마찰이 피부손상을 일으킬 수 있기 때문이다.
5. 적절한 치료계획의 적용은 상태의 호전을 가져온다.

간호수행
1. 대상자의 피부의 상태를 관찰하였다. [볼기 10*5의 욕창2단계,
오른쪽 등 부위의 수포상태]
2. 2시간마다 등 두드리기, 체위변경을 수행하였고, 체위변경시 침대 시트 구김 없이 유지하도록 간병사, 조무사님께 교육하였다.
3. 대상자의 엉덩이 부위의 발적을 확인하고, 기저귀를 자주 열어두어 습한 환경을 제거하였다.
4. 에어매트가 잘 작동이 되는지 확인하고, 욕창이 잘 호발될수 있는 부위에 이불을 말아주었고, 다리에 압박순환장치를 적용시켜서 욕창발생을 억제시켰다.
5. 대상자의 처지가 잘 적용되고 있음을 관찰하였다.

참고자료

· [일곱번째 성인간호학Ⅱ] 김금순- 수문사 - 2015 P.1283~1286
· [NANDA 간호진단과 중재 가이드] 차영남 - 현문사- 제3판 P.307
· [드러그 인포] - http://www.druginfo.co.kr
· [대한뇌졸중학회] - (http://www.stroke.or.kr)
· [의약품관리종합정보센터] - [의약품정보검색] http://www.kpis.or.kr