분만실 케이스레포트 (간호사정, 간호과정, 간호진단)

소개

학생간호사 분만실 실습 케이스레포트입니다.
분만과정의 간호사정부터 간호진단, 간호과정까지 모두 있습니다. 전체 7쪽입니다.
미리보기는 3쪽, 5쪽으로 중요부분 시작페이지로 설정해놓았습니다.
유용하게 쓰세요.

목차

I. 간호사정
II. 간호진단
III. 간호과정

본문내용

I. 간호사정(정상분만)
※ 자료수집 (Assessment)
▪ 간호력
1) 일반적 사정
이름 허○○ 나이 37 진단명 Induction of labor
입원기간 2014년 9월 30일~ 가족수 3

2) 월경력(Menstrual History)
마지막 월경일(LMP): 알수없음
예정분만일(EDC): 2014년 10월 3일

3) 산과력(Parity) (G 2 )--(P 1 )--(A 0 )--(L 0 )

4) 과거병력, 알러지
없음

5) 가족병력 (다음 질환을 앓은 가족이 있는 경우 환자와의 관계를 기입)
Tbc, DM, HT x
기타 x

6) 현 건강상태
임신성 당뇨 x 임신성 고혈압 x 조기진통 x

7) 산전진찰은 받았는가(Prenatal care)?
yes (규칙적)

▪ 신체검진
체중: 현재 61 Kg
신장: 167 Cm
활력증후: 110/70mmHg-62-36.5°C-18
유두 : 정상 ○

<중 략>

#2. 자궁수축으로 인한 통증
일 시
9월 29일

사정
주관적 자료
“아파요”
“아~~~~~!!!!”
객관적 자료
-두번째 출산
-자궁 수축 시 양옆을 꽉 쥐며 긴장하며 아파하는 모습을 보임
-식은땀을 흘리며 앓는 소리를 냄
-찡그린 표정 보임
-9월30일 9AM epidural 시술함
-9월3012:15PM naropin+fentanyl IV

간호진단
자궁수축으로 인한 통증

간호계획
<장기목표>
1. 산모는 분만 4기가 완료되는 시점까지 숫자 통증 등급 NRS점수가 3점 이 하로 측정된다.
2. 산모는 분만 4기가 완료된 이후 진통제를 찾지 않는다.
<단기목표>
1. 산모는 분만 1기가 완료되는 시점까지 통증을 조절하는 방법을 알고 수행할 수 있다.
2. 산모는 분만 2기가 완료되는 시점까지 통증 호소가 감소한다.

참고자료

· 이경혜 외(2004). 여성건강간호학I, II. 현문사
· 여성건강간호교과연구회(2012). 여성건강간호학I, II. 수문사
· Kims약품정보 www.kimsonline.co.kr