호흡기내과 : COPD case study (간호과정표 포함)

소개

Lab data, 약물, 폐기능검사결과까지 나와있어 유용하실겁니다.

간호진단은 총 3개이고, 각 진단당 7~10개의 중재와 이론적 근거 모두 기재되어 있습니다.

목차

1. 과거력
2. 현병력(진단명, 주호소, 입원동기 등)
3. 사정내용(객관적, 주관적, 약물, Lab data, 기타검사결과 등)
4. 간호과정

본문내용

Ⅱ. 과거력
천식
년 / 폐암, 편평상피세포암 진단, 그 당시 COPD로 수술 불가
년 / pneumonia(폐렴) 진단 후 치료
년 / pneumonia(폐렴) 진단 후 치료
가족력 : -가 폐암으로 돌아가심

Ⅲ. 현병력
진단명 : COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease 만성폐쇄성폐질환), Pneumonia(폐렴)
주호소 : 1. 복부 통증
→ 좌측 하복부가 살살 쥐어짜듯 아프고 무른 변과 설사 이외의 동반 증상 없음.
보통 밥 먹은 후 간헐적으로 나타나며 변을 3~4회 보고나서 장의 내용물이 나빠졌을 쯤 통증이 완화됨.
NRS 통증평가 4점으로 측정됨.
2. 호흡곤란
→ 가슴 가운데가 답답하고 숨을 내쉬어도 시원하게 내쉬어지지 않는 느낌임.
자고 일어난 아침과 활동할 때 특히 숨이 더 차고 눕거나 등을 굽히고 앉은 상태일 때 더 나아짐.
가래 없는 마른기침이 함께 나타남.
VAS 통증 평가 3점으로 측정됨.
 입원동기 : 입원 일주일 전 정도부터 기침, 가래가 증가하여 3월 12일 외래 방문하여 감기약 처방받아 복용하였으나 호전이 없고 호흡곤란이 발생하여 3월 17일 다시 외래 옴. preop evaluation로 시행한 chest AP상 pneumonia 소견이 관찰되어 응금실 경우 입원함.
년 2월 12일 시행한 대장내시경 결과 Rectosigmoid colon cancer 진단을 받음.
에서 위암, 대장암과 함께 수술 예정이었으나 COPD와 Pneumonia로 호흡기계 상태가 좋지 않아 입원 치료 후 컨디션 회복 되는 대로 수술하기 위해 현재 관찰 중.
당뇨

Ⅴ. 사정
1. 기초자료
1) 1차 자료
① 주관적 자료
“수술하려면 호흡이 좋아져야 되는데 그게 안 되니까 수술은 계속 못 받고 암은 더 심각해지고...”
“산소 줄 아니면 나는 죽어. 계속 하고 있어야 되. 아니면 큰일 나”
“전보다는 나은 편인데 아직도 조금만 움직이면 숨이 차. 화장실만 왔다 갔다 하지... 그거마저도 갔다 오면 숨이 차는데..”
“아침에 자고 일어나면 호흡이 더 힘들어”
“아무래도 호흡 때문에 잠자는 게 힘들지”

참고자료

· 없음