만성신장질환 간호사정 및 간호과정

목차

1. 간호력
1) 일반정보
2) 과거력
3) 현병력
4) 최근 건강 문제,상태

2. Proceeding data

3. 시행한 검사와 그 결과 (9/25시행)

4. 투약(9/26~10/2)

5. 간호사정
1) 신결석으로 인한 자극과 관련된 급성통증 :우선순위 1
2) 당뇨로 인한 신체 손상과 식이에 관련된 치료요법의 비효율적 이행 : 우선순위 2
3) 새로운 질병에 대한 지식부족과 관련된 불안 : 우선순위3
4) 통증과 허약감으로 인한 무기력과 관련된 낙상위험성

본문내용

1. 간호력
1) 일반정보
병동 : 41W
이름 : 송
성 : F
나이: 71세
체중: 76.31kg
결혼유무: 기혼이나 사별
교육정도/직업: 중졸/ 과거에는 식당을 운영하였으나 현재는 무직
종교: 천주교

2) 과거력
병력
당뇨와 고혈압 질환 가지고 계시며 고지혈증도 있어 지속적으로 자가약 복용
2006년, 2013년 각각 허리과 무릎 관절 수술을 시행
과거력: DM(+), HT(+)
사회력: alchol(-), smoking(-)
계통별 문진(ROS)
신경계: 지식과 어휘력 및 기억력은 좋으나 감각기능은 약간 떨어지는 것으로 보임
운동기능과 반사기능 정상
소화기계 : 오심, 구토 양상이 보이며 속쓰림 증세 가끔 있으나 식욕은 좋고 소화력도 좋은편임
조기 포만감과 복부 팽만감을 느낌
호흡기계 : 호흡시 어려움은 전혀 없음
심혈관계 : 심계항진이나 심장잡음은 없으며 진단 받은 심질환도 없음
혈액계 : 건강한 사람과 비교했을 때 좋은 혈색은 아니나 양호한 편이다.
신.비뇨기계 : 만성신질환 stage 3 진단 받았음
근골격계 : 걸음걸이나 자세에 큰 변화가 없으며 정상적
보조기나 보형구의 착용없이 스스로 걸어 다님
가족력: 형제 자매 중에는 고혈압은 있으나 당뇨는 본인만 가지고 계시며 자식중에는 고 혈압 당뇨를 가지신 분이 없으심

3) 현병력
진단명 : Chronic kidney disease-Stage3 (만성신장질환) & Hydronephrosis(수신증)
입원일 : 2013-09-25
주호소 및 상황 : 내원 3일전부터 왼쪽 옆구리 통증을 느껴 거주지(논산) 근처 local 병원에 방문 후 완화된 듯하였으나, 입원 전날 통증이 다시 시작되어 다시 병원 방문하 여 CT 촬영을 하였는데 장간막 허혈증과 대정맥 혈전이 의심되어 내원

참고자료

· 없음