진단보험금 지급심사 관련 의견서

소개

보험금 중 진단보험금의 청구 관련 의견서 견본입니다

목차

1. 쟁점사항
2. 입원의 타당여부
3. 입원기간의 적정여부
4. 결론

본문내용

귀 사의 발전을 기원합니다.
귀 사의 무배당 00변액종신보험, 피보험자 이환자(증권번호 : 200000000000)의 진단보험금 중 주요 성인병입원비와 입원급여금 청구와 관련됩니다.
위 피보험자 이환자가 위 보험금 청구와 관련하여 입원확인서 등을 귀 사에 접수하며, 2014년 9월 19일부터 2014년 10월 18일까지 입원기간 30일에 대하여 보험금을 청구한 것으로 알고 있고, 귀사에서 입원의 부당성을 제기하여 피보험자가 입원의 타당성 및 적정치료 관련 민원을 제기한 것으로 압니다.
이에 당 사정사가 병원 진료기록과 피보험자와의 면담 등을 통하여 얻은 사실을 기초로 이 사건 보험금 청구의 타당성 및 적정성에 대하여 다음과 같이 의견을 제출합니다.

다 음

가. 쟁점사항
피보험자 이환자는 당뇨병 진단으로 통원치료를 받던 중 식이요법, 운동요법, 약물요법 등 일반적인 통원치료로써는 혈당조절이 안되어 주치의의 지시로 2014년 9월 19일부터 2014년 10월 18일까지 30일간 입원치료를 받은 사실은 귀사와 다툼이 없는 것으로 압니다.
다만, 이 피보험자의 증상이 통원치료로 호전이 가능하거나 당뇨병치료의 주안점인 혈당조절이 가능할 정도였는지의 ⓵입원치료의 타당성에 대한 부분과 입원치료가 반드시 필요하였다고 하더라도 과연 30일의 ⓶입원기간이 적정한 지에 대하여는 이견이 있다는 것으로 압니다.

나. 입원의 타당여부

입원이란 ‘의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로써, 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것’을 말합니다.
피보험자 이환자는 이번 입원치료 외에 2013년 5월 3일부터 2013년 6월 27일까지 56일간 입원치료를 받은 사실이 있고, 그 외 약 1달간 입원치료를 받은 적이 있습니다. 그리고 이 2차례의 입원에 대하여 56일간에 대하여는 입원기간에 대한 귀사와 피보험자 간 합의로 치료기간에 대한 조정을 하여 보험금을 지급하였고, 1달간에 대하여는 전 입원기간에 대하여 귀사에서 이의 없이 보험금을 지급한 것으로 압니다.

참고자료

· 없음