작업치료,soap노트,뇌경색

목차

1. subjective information
2. objsctive information
3. Assessment
4. Plan

본문내용

C/C: Rt.hemiplegia d/t Lt. MCA territory infarction

PI: 1여년전 부정맥 진단 받았지만 약 복용하지 않았고 신경쇠약으로 동네 의원에서 보름에 한번씩 약 처방받아 복용하시는 분으로 내원 당일 19시 44분경 보호자 집에 들어왔을 때 의식없이 누워있는 것 발견해 본원 응급실 내원함.
내원당일 13시경 치과 다녀오고 딸과 정상적으로 통화했다고 함
최근 이 아픈 것 말고는 특이증상 호소하지 않았다고 함.
이전에 푹 자려고 신경쇠약 약 3봉지 정도 먹고 비슷한 증상 있어 치료받은 과거력이 있음.
최근 9월 중순에 신경정신과 약 처방 받고 왔으며 다음 외래까지 남 은 약의 수는 맞다고 함.
평소에 말씀 잘 하셨고, 잘 걸어 다니셨다고 함. (왼쪽 무릎은 수술한 기왕력 있음)
이전에 쓰러지거나 한쪽 팔 다리가 힘이 빠지는 증상 혹은 말이 어눌해지는 증상은 없었다고 함.
내원 후 팔/다리에 힘이 빠지는 증상은 관찰되지 않으나 말을 하지 않았음.

<중 략>

goal setting
-long term goal
:spoon-thick상태의 액체(요플레)를 오른손으로 껍질을 까서 숟가락을 집고 떠서 먹기
:가족이름과 얼굴을 매치하여 알아보기

-short term goal
:swallowng reflex증진
→ice stick으로 anterior faucial arhc thermal stimulation,
vitalstim therapy

:Cognition-memory증진, Rt.neglect의 오른쪽 인식
→가족 개인의 인물사진을 25장을 준비하고 5X5배열로 놓은 후 가족의 이름과 사진의 위치를 설명 한 뒤 치료사가 이름을 말하면 해당 사진을 찾는다

참고자료

· 없음