[간호 과정] SDH, 경막하출혈, SAH, 지주막하출혈, EDH, 경막외출혈, 뇌 손상, 두 개내 적응력 감소, 가스교환 장애, 감염 위험성

소개

성인간호 NCU(신경계중환자실) _ SDH, EDH, IVH Case study

1. 뇌 손상과 관련된 두 개내 적응능력 감소
2. 폐부종과 관련된 가스교환장애
3. 침습적 처치와 관련된 감염 위험성

세 가지 진단 모두 간호 계획 수행 평가 있습니다^^

목차

1. 간호력 NURSING HISTORY
2. PBL 시나리오
3. 간호진단 목록
4. 약물
5. 진단검사

본문내용

정OO 님은 78세 남성으로 165cm 67kg으로 평균 남성 체격이며, 음주, 흡연은 하지 않는다. HTN, CVA, GERD, CAOD Hx를 가지고 있으며, 본원 신경외과, 순환기 내과 f/u하던 환자로 5월14일 아침 침대 밑에 쓰러져 왼쪽 귀에서 피 흘리는 상태로 발견되어 ER통해 본원 입원했다. SDH, SAH, EDH, IVH 진단받고 5/14일 Creniectomy(Hematoma evacuation) 시행하였다.
대상자의 V/S은 T:36.7℃ P:71회/분 R:13회/분 BP:168/74mmHg로 혈압이 상승되어있으며 SpO2는 94였다. LOC(Level of Conciousnes) :stupor였고 GCS(Glasgow coma scale) :1/측정불가/4, 근력 :0/0/2/3-, Pupil :Lt/Rt=Prompt/Prompt, Size：Lt/Rt=3/2 였다. ventilator SIMV　mode로 Fio(%):30, I:E ratio 1:2, PEEP(mmHg):10, RR:16, Tidal volum:450로 적용 중이다. L-tube, Endotracheal tube, foley 적용 중이고 자세는 HOB(Head of bed) 30° 상승시켜주었다. Cardiac sound irregular 하며 breath sound 는 감소되어있다. pleural effusion 와 Pulmonary edema 소견 있으며 I/O가 3554/3487으로 +67이고 SpO2 94로 떨어졌고 prn으로 Lasix IV로 투여하였다. baro vac으로 수술부위 배액하였으며 당일 오후 제거하였고 op wound dressing 하였다. 혈액 검사 결과 WBC 13.21x103/μL▲ 으로 조직 손상 및 감염과 관련한 것으로 보여진다. ABGA결과 pH 7.499▲, pCO2 34.7mmHg▼, pO275.0mmHg▼, HCO3 26.7mmol/L▲ 로 폐의 가스교환 능력이 손상된 것과 관련한 것으로 보여진다. .... 이하 생략

1. 뇌 손상과 관련된 두 개내 적응능력 감소
2. 폐부종과 관련된 가스교환장애
3. 침습적 처치와 관련된 감염 위험성

세 가지 진단 모두 간호 계획 수행 평가 있습니다^^

<뇌 손상과 관련된 두개내 적응능력 감소>
진단적 지시
● V/S을 q1hr로 측정한다.
● LOC를 q3hr로 check한다.
● GCS를 q3hr로 check한다.
● 근력 검사를 한다.
● q3hr로 동공을 확인한다.
● I/O를 매일 모니터한다.
● 필요시 ICP를 측정한다.

치료적 지시
● 체온 상승 시, prn으로 처방된 Ketorac을 투여한다. : 체온 상승은 뇌 신진대사를 증가시켜 두개내압을 상승시킨다.
● HR 40이하 시 prn으로 처방된 atropin을 투여한다. : 서맥은 두 개내압의 증상 중 하나이다.
● 필요시 이뇨제를 투여한다. :
● 침상머리를 30도 정도 올린다. : 머리로부터 정맥배액을 증진시켜 두개내압을 저하시킨다.
● 두개내압 상승을 예방하기 위해 흡인을 15초 이내로 실시한다.

참고자료

· 차영남 외. (2013). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사