아동실습 case 보고서

목차

A. 입원아이 건강사정
Ⅰ. 전반적 건강력
Ⅱ. 신체검진
Ⅲ. 발달사정
Ⅳ. 검체물 수집 및 관리

B. 입원아동을 위한 간호과정 적용

본문내용

A. 입원아동 건강사정

I. 전반적 건강력

1. 아동정보 (인적사항)
이름, 생년월일, 성별 : 정의○, 2008-05-26, 남자
주소, 보호자 연락처(집, 휴대폰) : 경기도 광명시 철산2동, 010-9658-XXXX(부)
출생지, 인종, 종교 : 병원, 황인종, 기독교
면담일자, 정보제공자 (정보의 신뢰정도) : 2014-05-08, 모(정보신뢰도 높음)
면담 시 특이사항: 없음, 통역 필요 없음

2. 내원동기 및 주호소
내원동기 : 5/2 목요일부터 right upper abdomen pain과 both of ankle joint pain으로 5/3 금요일부터 외래를 통해 내원
주호소 : Right upper abdomen pain, both of ankle joint pain, vomiting

3. 현병력
처음 증상이 시작한 시기 : 5월 2일 목요일
증상의 특징(특정시간대, 부위, 강도, 질, 기간) : 특정시간대 - 불규칙
부위 - right upper abdomen, both of ankle joint
강도 - 5월 8일 목요일 오전 11시 기준 FPRS 4점
질 - 찌르는 듯한 통증, 누르면 아픔
기간 - 5월 2일 금요일부터 5월 8일 목요일 현재까지 진행 중
(추가 : 5월 8일 목요일 오전 10시 FPRS 2점 headache 있음)
증상 진행양상 (현재양상 및 진행된 양상) : 투약하면서 observation중 증상 완화되어 퇴원 예정이었지만 acute abdomen pain과 vomiting에 bleeding 약간 보여 퇴원 미뤄짐. 5/7, 5/8 이틀 동안 변을 보지 않음

<중 략>

B. 입원아동을 위한 간호과정 적용

1. 간호문제
· 현재 양쪽 팔꿈치 안쪽과 왼쪽 귓바퀴, 왼쪽 발꿈치의 자반으로 통증을 호소하고 있음.( 안면 척도 점수 4점)
· 5/7, 5/8 이틀 동안 변을 보지 못한 상태임.
· 본래 성격이 활발한 아이었으나 입원 후 depressed한 양상 보임.
· 5/6, 5/7 병원식을 먹지 않음. 대신 과일과 당근을 주로 섭취함.(소량)

참고자료

· 없음