성인간호학 폐렴 케이스 스터디

목차

1. 자료수집 양식
2. 신체검진
3. 간호과정

본문내용

A. 자료수집 양식
1) 대상자 간호사정을 위한 기초자료 수집
(1) 현병력
-과거력
29세 남환 안OO님은 특이적인 내외과적 질환이 없음. -입원일- 사정전/사정 당시 4/23부터 cough, sputum 증세가 지속되었으며, 잠을 자지 못해 피곤한 상태임. 4/29부터 URI 증상과 근육통 심하여 개인병원에 방문함. 감기약을 처방받아 복용하였으나 호전되지 않음. 4/30 3PM경 집에서 누워 쉬던 중 왼쪽 흉부의 심한 통증으로 119에 직접 연락함. 구급차를 타고 본원 ER을 통해 중환자실로 입원함. 입원 당시 V/S 99/56-90-40-36.8℃. NRS 통증 사정 결과 2점(흉부). 폐렴으로 인한 패혈성 쇼크로 진단받음.

<중 략>

-몸무게를 사정함.
68.2kg
-하루 섭취한 칼로리를 사정함.
5/12 약1000kcal섭취.
-장음을 사정함.
URQ에서 14회/분 청진.
-입맛이 없을 경우에는 소량씩 자주 섭취하도록 함.
-적절한 영양 섭취의 중요성을 교육하고 말해보도록 함.-병원 일반식이에서 누룽지, 진밥으로 변경 가능함을 알림.
-몸무게를 사정함.
68.0kg
-하루 섭취한 칼로리를 사정함.
5/13 약 900kcal 섭취.
-장음을 사정함
URQ에서 18회/분 청진.
-대상자의 기호식품을 위주로 식사를 하여 입맛이 돋을 수 있도록 함.
-식사를 하기 전 대화하고 웃어 기분이 좋아지게 하였으며, 식사 중에는 보호자와 식사를 하도록 하여 편안하게 식사하도록 함.
-영양 섭취의 중요성에 대해 말해보도록 함.
-몸무게를 사정함.
68.4kg
-하루 섭취한 칼로리를 사정함.
5/14 약 1500kcal 섭취.
-장음을 사정함
URQ에서 15회/분
-영양 섭취의 중요성에 대해 말해보도록 함.
-보호자에게 대상자의 균형잡힌 식이의 중요성에 대해 설명함.

참고자료

· 없음