NICU(신경계 중환자실) 실습 보고서

목차

1. 주 증상 (Chief Complaint)
2. 증상 발현 (Onset)
3. 현 병력 (Present Illness)
4. 과거력(Past illness)
5. 가족력(Family history)
6. 신체검진(Physical exam)
7. 혈액학적 검사 (Lab)
8. 신경계 검사 및 Image work up
9.진단명(Diagnosis)
10. 내과적 치료(Medical MAnagement)
11. 수술적 치료(Surgical Management)
12. 간호(Nursing Management)
13. 문헌 고찰 (Literature Review)

본문내용

mental change

2. 증상 발현 (Onset)
2013.04.21 10AM경 발견

3. 현 병력 (Present Illness)
1) 발병 시부터 입원하기까지의 경과
4월 21일 10AM경 방에서 추위 호소하다가 spontaneous하게 mental change있어 본원 ER통해 EVD OP 후 insentive care 위해 NICU 입실함.

2) 병원 도착 후 현재까지의 경과
응급으로 Brain CT결과 ICH&IVH로 OR에서 EVD Insertion.
입원 시 의식 stupor. 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 모두 없음.
오른쪽 뇌내출혈로 좌측 상하지 마비상태.
2013.04.21~ 피 검사 실시와 brain CT, SKULL, abdomen supine, chest AP,PA, spiral CT 3D brain을 찍으며 계속적으로 환자 상태 checked.
2013.04.23 brain CT: 뇌실의 출혈을 trephination(천공)하고 있는 상태임. 이전에 비해서 mass effect는 감소되었고, brain swelling도 감소되었음.
endotracheal tube를 29일까지 유지하다가 가래의 양상이 좋지 않고 양이 많아 보호자 동의하에 Tracheostomy실시(13.04.29)
현재 semicoma상태로 BP: 125~140/70~80대로 보이며 HR: 100~120회정도로 높음. BT: 평균 37.6℃로 높은 양상보임. RR: 21~30회/min checked. 간헐적으로 40회가 넘는 양상보임. O2 2L/min aqua(FiO2: 0.8%)로 들어가고 ventilation care상 SpO2 99~100%로 유지 중.

3) 현시점에서의 주호소(주요문제)
semicoma 의식상태, 체온 높음, 많은 가래, MOTER 낮은 점수, 욕창위험성

참고자료

· 없음