폐렴, 뇌경색, 심부전 환자 케이스

목차

1. 과거력
2. 현재 질병 상태 및 진행 상태
3. 검사
4. Consult
5. 투약 (Medication)
6. 간호 과정
7. 참고문헌

본문내용

1.과거력
1)기본정보
˚환자명 - 이○○ (M/66)
˚병실 - MICU
˚입원일 - 2007.03.29
˚입원 경로 - ER
˚입원 동기
-2007.03.23. 감염 내과 외래 갔다가 r/o PCP(pneumocystis carinil pneumonia),
r/o PMN(polymodal nocicepteos polymorphonuclear leukocytes) 진단받고 응급실로 refer되어 옴.
-dyspnea (mild)
-ER v/s > 116/59 - 111 - 24 - 36.7
-GCS > 4/5/6
-Sat 85% → nasal prong 4L/min inhalation start → nasal prong 3L/min
(Saturation 94%)
-diarrhea (10회 이상)
-EKG :Atrial fibrillation V1-V6 T-wave inversion. ST depression
→ wafarin, digoxin 복용중임.(현재 digoxin만 복용중임)
-3/24 U/CX, B/CX →AFB negative (중간 보고) 나왔으나 2/1 sputum cx →M.TB(+)나와 TB Medication 시작하고 격리위해 EICU 입원함.
-3/28 O2 3L/min nasal prong에서 ABGA 결과 보고 5L/min nasal prong으로 증량함.
-Both ankle pain으로 r/o gout로 IMJ 이은영님께 의뢰된 상태임.
-금일 f/e 위해 전동 옴.

˚진단명 - cerebral infarction
＃1. Pneumonia
＃2. Still disease
＃3. turberculosis
＃4. Diabetes Mellitus
＃5. Congenitive Heart Failure(울혈성 심부전) - Atrial fibrillation
＃6. Hypertension
＃7. Chronic Diarrhea
＃8. gout
＃9. alcholism

˚입원시 활력징후 - BP : 172/53 mmHg
BT : 37.2 ℃
PR : 74 회/min
RR : 25 회/min

참고자료

· 내과학(Harrison's principle of internal medicine)-도서출판 MIP(대한 내과학회 편)
· 임상내과학-서울대학교 의과대학 내과학 교실
· 최신 임상간호 매뉴얼 - 현문사
· 파워내과
· 성인간호학 - 수문사
· 간호기술의 원리와 실제 - 신광 출판사
· 기본간호 중재와 수기 - 수문사
· 간호진단과 간호중재 - 현문사
· 간호진단과 간호계획 - 대한간호협회