간호 기록의 종류, 특징, 장단점

목차

Ⅰ. 기록의 양식 Common Recording-Keeping Forms
1. 간호정보조사지
2. 카덱스
3. 간호계획 기록지
4. 임상경로
5. 경과기록지
1) 서술 간호기록법
2) SOAP 기록법
3) PIE 기록법
4) 초점 기록
5) 특기사항 기록법
6) 상례 기록법
6. 상례기록지
1) 종류
① 도표 기록지
② 24시간 수분 균형 기록지
③ 투약 기록지
④ 24시간 대상자 간호기록지와 중증도 기록
7. 퇴원과 이송 요약지(discharge and transfer summary)
1) 퇴원기록지
2) 이송 요약지

Ⅱ.기록의 특징 Characteristics Of Recording-Keeping Forms
1. 장단점 advantages and disadvantages

본문내용

2. 카덱스
카덱스는 들고 다닐 수 있는 자료로, 일반적으로 쓰이는 낱장의 카드 형태이다. 카덱스는 또한 컴퓨터화된 기록체계에 기초를 두고 있으며, 많은 건강관리 기관에서는 각 대상자에 대한 간호계획을 간결하고 편리하게 전달하기 위해 카덱스를 이용한다. 카덱스는 접힌 카드 용지에 기록하며, 쉽게 접근할 수 있는 중앙 카덱스 파일에 보관한다. 그 카덱스의 간호계획은, 대상자의 건강기록에 포함될 수도 있다. 카덱스 카드의 바깥 면(활동과 치료면)은 기본 정보를 포함하는데, 예를 들면 인적사항이나 입원 시 진단명, 활동 수준과 식사, 활력징후, 진단적 검사, 투약, 그 외 또 다른 치료와 처치 과정 등이 기록된다. 카덱스의 안쪽 면은 간호진단과 건강문제에 따라 상술한 간호계획을 포함하는데 대상자 최종 상태와 간호중재, 그리고 안전예방과 관련되는 것이다. 이들 정보는 각 근무 때마다 대상자별로 인쇄된다. 처방이 입력되고 간호결정이 이루어질 때마다 자료는 자동적으로 수정·보완된다. 카덱스 안에 들어있는 전형적인 정보는 다음의 사항들을 포함한다.
ㆍ 기본적인 인구학적 자료(이름, 연령, 성, 직업, 종교)
ㆍ 의사의 이름
ㆍ 진단명
ㆍ 간호사가 수행할 의사의 최근 처방(매일의 일상적인 간호절차, 활력징후, 드레싱 교환, 세척 보행, 혈당 측정 등)
ㆍ 간호계획(예: 교육세션, 증상완화법, 상담)
ㆍ 간호처방이나 간호측정 기록(음식, 활동, 위생, 배뇨·배변의 성취 유무, 자세, 안위법, 교육, 주의사항, 의료기구 관련 설명)
ㆍ 진단검사나 처치 스케줄
ㆍ 알레르기 목록
ㆍ 약물치료와 정맥요법
ㆍ 산소 등을 사용하는 호흡요법, 기계적 환기 또는 흡인
ㆍ 보호자나 응급 시 연락처

참고자료

· 없음