연세대학교 간호대학 RN-BSN, 통합간호실습

목차

Ⅰ. 일반적 사항
Ⅱ. 주호소
Ⅲ. 현병력
Ⅳ.과거력
Ⅴ. 가족력
Ⅵ. 간호력
Ⅶ. 신체사정
Ⅷ. 검사결과 (X-ray, Lab, 특수검사 등)

본문내용

Ⅰ. 일반적 사항
이름 : 박 OO 성별 : F 나이 : 65
의학적 진단명 : Abscess, unspecified site.
결혼상태: 기혼 교육수준: 대졸 직업: 주부 종교 : 무교 경제상태 : 중

Ⅱ. 주호소
Back, Rt.knee pain

Ⅲ. 현병력
발병일시 : 2010년 2월경
발병부위 : Rt.knee 및 허벅지, 엉치 부위의 pain 기간 : 2011년 2월~2011년 11월
중증도 : NPIS(The Numerical Pain Intensity Scale)에서 7점정도 임.
특성: 쑤시는 듯한 양상임.
동반증상/징후 : 없음
경감/악화요인 :진통제 투여, 침상안정 운동시 통증 악화됨.
치료내용
2008년부터 발생한 both buttock, legs pain주호소로 내원하여 spondylolisthesis(척추탈위증) L3/4/5, L-stenosis L3/4/5으로 2010.08.24 NS에서 PLIF (posterior lumbar interbody fusion) 후방요추체간 유합술 시행받고 back pain 호전되었으나 10개월 전부터 걸을때에만 발생하는 Rt.knee (오금) 및 허벅지, 엉치 부위의 Pain으로 마취통증의학과에서 Caudal block, MBB (medial branch block) 내측신경가지차단술 시행하였으나 호전없으며 Back pain 지속되어 입원함.

날 짜
치 료 내 용
11월 19일
- L-spine MRI 진행, culture(blood, sputum, urine)
CRP elevation 66-> 117
- 신경외과, 감염내과와 상의하여 infectious spondylitis 여부 및 proper anti 사용
11월 21일
- CRP 계속 상승증 ( 66.36 -> 117.38 -> 143.22 -> 168.2)
- MRI finding
s/p PLIF (L3-L5) and laminectomy (L3-4)
An about 2 cm x 1.5 cm fluid collection is noted at L5 immediately medial to the Rt. screw head inserted into the right spinal erector muscle.

참고자료

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