ICU CASE STUDY(간경화, 부신기능부전, 진전섬망, r/o 뇌수막염, 흡인성폐렴

소개

내과계 중환자실 신규간호사로서 직접 환자를 관찰하고 간호과정을 적용하여 쓴 레포트입니다.
총 28페이지입니다.

목차

1. 문헌고찰
1) 뇌수막염
2) 흡인성폐렴
3) 간경화
4) 부신기능부전
5) 진전섬망

2. 히스토리
1) 일반적사항
2) 주호소
3) 현병력
4) 과거력
5) 개인력 및 사회력

3. 사정(NANDA의 인간반응양상에 의한 사정도구)
1) 일반적사항-인적사항/ 과거력
2) 교환영역-영양,대사/배설/호흡,순환
3) 의사소통영역-의사소통/언어장애
4) 기동영역-일상생활수행능력
5) 인지영역-시력/청력/의식
6) 지식영역
7) 감정영역-통증/정서상태

4. 진단감시
1) CBC
2) e`
3) ABGA
4) Blood chemistry
5) 혈액응고검사
6) 특수화학검사
7) 요검사
8) 그 밖의 검사

5. 약물
1) 항생제
2) 진정제
3) 기타

6. 경과진행
1) 호흡
2) 정신
3) V/S
4) I/O
5) 피부
6) 검사
7) 약물

7. 간호과정(5가지-비효율적호흡, 체액과다, 급성혼돈, 감염위험성, 피부통합성장애위험성)
1) 사정-주관적/객과적
2) 간호진단
3) 목표
4) 중재
5) 평가

8. 참고문헌

본문내용

#1. irritability와 관련한 비효율적 호흡양상 (3/2~3/3)

사정
1. subjective data
sedation state(측정불가)
2. objective data
① ventilator PS mode(above PEEP 20 PEEP 9 Fio2 0.8)
② GCS : E3VEM4-5, pupil reflex : /3P, RASS : +2
③ PH 7.569, PCO2 30.3mmHg, PO2 87.6mmHg, SPO2 97.8%
④ RR 30~40회/분, TV 300~600으로 variation
⑤ orientation이 없는 상태로, 환경에 대한 낯설음이 보임.

간호진단
#1. 비효율적 호흡양상

목표(기대되는 효과)
① PCO2 수치가 정상 35-45mmHg 유지
② SpO2 95~100% 유지
③ 호흡수가 기준선 ±5 유지
④ TV variation 없이 400~500 대 유지
(predicted bwt 70kg×6~7ml)
⑤ 의료진과의 신뢰 형성하여 낯선 환경에 대한 두려움 감소한다.

중재(간호지시 포함)
① V/S check
② respiratory pattern monitoring
③ ABGA f/u
④ ventilator mode change (PS→PC)
⑤ HE position
⑥ GCS, pupil reflex, RASS 사정
⑦ sedatives 준 후, 환자상태 사정하기
⑧ emotional support하며, 병원 환경에 대한 설명을 한다.

과학적 근거
① V/S을 check하며 환자상태 변화 모니터한다.
② 환자의 평소 호흡양상을 파악하고 있어야 호흡양상이 변화되었음을 알 수 있다.
③ 호흡이 효과적으로 이루어지고 있는가를 알기 위해 필요하다.
④ control mode로 환자의 호흡양상을 조절하여 효과적인 호흡을 하도록 할 수 있다.
⑤ 머리를 높여 앉은 자세는 폐의 확장을 용이하게 한다.
⑥ mentality사정을 계속 해 나아가면서 irritability manage의 effect를 사정한다.
⑦ 환자가 너무 sedation되어 호흡저하가 오지 않도록 적절한 수준을 유지하기 위해 환자 관찰이 필요하다.
⑧ 낯선 환경으로 인한 불안은 정서적 불안정, 활력징후 불안정을 유발시킬 수 있다.

참고자료

· <간호과정> 현문사 전시자 외.
· <NANDA 간호진단. 정의 및 분류> ELSEVIER 고일선 외.
· <Patient Care STANDARDS> Mosby Susan Martin turker 외.
· <간호진단과 간호중재> 현문사 최영희 외.
· <Nursing Interventions> W.B. Saunders Company Gloria M. Bulecheck 외.
· <Nursing Diagnosis Handbook> Prentice Hall River Judith M. Wilkinson.
· <간호진단과 계획> 서울대학교출판부 서울대학교병원.