간호기록 작성법

소개

신규들 기록 못한다고
과장이 시킨 레포트

목차

1.간호기록의 정의
2.간호기록의 원칙
3.기록의 유형
4.간호기록의 내용
6.일반적인 간호기록 방법

본문내용

1.간호기록의 정의
: 입원시의 환자사정에서부터 간호진단, 간호수행, 간호에 대한 환자의 반응 및 퇴원에 이르기까지 계속되는 간호과정의 타당성 및 그 결과를 입증할 수 있는 정확하고 완전한 내용을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서

2.간호기록의 원칙
1)사실성
:의무기록은 사실에 기초하여야 한다. 기록은 간호사가 보고, 듣고, 느낀 것을 서술적이며 객관적인 양식으로 작성되어야 한다. 객관적인 기록은 직접 관찰하고 처치한 결과로 이루어진다.
적합하지 않은 단어:~처럼 보인다, ~같다, 분명히 등
2)정확성
:정확한 계량척도를 사용하는 것은 기록을 정확히 남기는데 매우 중요하다.
ex)물 300cc 섭취
3)완결성
:기록은 완성되어야 하며 환자간호에 대한 전반적 정보가 압축되어 간결하게 표현되어져야 한다.

참고자료

· 김금순(1989). 기본간호실습, 서울대학교출판부.
· 김명자 외 6인(1999). 기본간호학, 현문사.
· 대한간호협회(1997). 의료법. 97 보수교육교재.
· 문국진(1985). 사고방지를 위한 간호법의학, 고려대학교 법의학 연구소.
· 의료법, 의료법시행규칙.
· 임상간호사회(1998). 표준간호서식개발발표회, 98년도 사업보고서, 113-179.
· 지성애, 최경숙, 박경숙, 정용기(1999). 간호기록의 개선과 전산화를 위한 기초연구, 대한
· 간호학회지, 29(1), 21-33.
· 한국QI간호사회(2002). QI활동지침서 개정판. 효일문화사.
· 한국보건산업진흥원(2001). Critical Pathway-이해와 실무적용-.
· http//www.nursecape.net