COPD case

소개

COPD CASE입니다
EKG, X-RAY 자료 풍부하고
CASE랩검사결과 자세히 해석되었습니다

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본문내용

① 전반적인 상태 : 기운이 없으며 face color pale 하며 턱수염이 덥수룩하게 나있고, 입 술은 mild하게 cyanosis check되며 sweating sign 있다. dyspnea 있으며 숨을 얕고 빠르 게 쉬며 간간히 hiccup하며 wheezing sound 들림.
호흡은 34회로 빠른 편이며 푹푹 내뱉는 듯한 호흡 하심.
O2 nasal cannula로 2ℓ유지중임.
SPO2 : 88 - 89%
몸에 손만 닿아도 아프다고 표현하시며 기침시 가슴에 통증 있다고 하심.
dyspnea 심할 때나 얘기할 때에도 호흡보조근육을 사용하시는지 어깨가 위로 올라갔 다 내려갔다를 반복하면서 길게 말씀하지 못하심.
abdomen은 distension없이 soft함.
edema는 없으며 말초맥박은 빠르게 뛰며 arhythmia는 4~5회 check 됨.
V/S : 130/90 - 120 - 385 ℃ - 30회
② 의식상태 : mental alert하며 묻는 질문에 대답 잘하심.
orientation 있음.

1) 현병력 :
① 발병당시 ~ 입원
상기 83세 된 남자환자는 1985년부터 COPD 진단받으셨으며 본원에서 외래 F/u 중이며 내원 일주일 전부터 감기증세로 cough, sputum, fever, chest pain, dyspnea가 있어서 외 래 진료받았으나 호전없었고,
내원 전 fever, dyspnea 심해져 ER 통해 admission함.
② 입원당시 ~ 사정당시
입원당시 심한 chest pain과 dyspnea를 호소하며 매우 불안해 보이는 모습이였다. 가래가 나오는 심한 기침으로 매우 고통스러운 표정을 지으며 두통을 호소하였다.
V/S은 BP 130/90, PR 120, BT 385 , RR 34회로 check되었고 mental은 alert하였다.
2) 과거력 : 40년전 pul. Tbc 진단
23년전 COPD 진단 - 본원 OPD F/U, PO medication 중임.
20살때부터 흡연하셨다 하시나 현재는 금연중임.
3) 가족력 : 어머니 천식
4) 주호소 : cough, sputum, fever, chest pain, dyspnea, myalgia, headache,
oral intake poor

참고자료

· 없음