COPD case study (실습보고서, 간호과정)

소개

COPD case study 자료입니다
간호과정포함되어 있으며 환자 달라지는 징후 다 담았습니다

목차

1. 환자 사정

2. 환자 신체계측

3. 간호과정

4. 문헌고찰

본문내용

1)간호력을 통한 간호문제 도출
① 현병력 : 81세인 윤○○님은 20일 밤부터 “숨이 차고 열이나” 의 호소를 하여 21일 오전 11시 45분 본원 외래를 통해 병동으로 입원함 본 환자는 asthma증상으로 8개월 전 본원에 입원한 경험이 있음
② 과거력 :asthma(10년 전), 위궤양 OP(20년 전), OU OP(5년 전)
③ 가족력 : 부모님 모두 노환으로 돌아가셨으며 부모님과 본인 역시 고혈압, 당뇨 등은 없다고 함.
④ 간호력(NANDA 사정요구）
영양 : 체중이 최근 1개월 동안 53->50kg로 감소. 식사는 하루 세끼 밥 한 그릇 먹는다고 함.
대변 : 1일 2~3회 황색으로 대변을 봄, 소변은 1일 10회 맑은 색으로 봄
활동/휴식 : 하루 수면시간은 12시간 이며, 활동하기 어려워 주로 방에서만 지내며
화장실은 혼자 갈 수 있으나 화장실까지 가는 데 오래 걸려 소변은 소변 통(요강)으로 방에서 해결하며 대변만 화장실에서 봄.(가끔 보호자분의 동행)
숨 쉴 때 힘들다고 말하였으며,(호흡 수 40회) 쌕쌕거리는 소리가 들렸음

2) 신체검진
-활력징후 : 혈압 130/80, 맥박:80회, 체온: 38’, 호흡수: 40회
-피부 : 피부 전체에 건선이 있으시며 봄 마다 생긴다고 말함
-눈 : 5년 전 받으신 라식 수술로 현재 양 쪽 눈 모두 시력 0.9로 보는 데 어려움 없음
-흉부 : 호흡곤란 등의 문제가 있었음
시진 시 술통형 가슴 형태
(흉부의 전 후(AP)지름과 측부 지름의 비율이 1:2가 아님)
청진 시 흉부의 과도호흡 및 wheezing이 들렸음
타진 시 과공명음(Hyperresonance)가 들렸음
촉진 시 통증이나 병변은 없었음.
-복부 : 장음이 정상적으로 들리며 촉진 시 아픔이나 liver나 spleen등이 촉지되지 않았음.
-사지 : 사지 움직임의 범위가 정상적이었으나, 근육의 strength가 weaken되어 있었음.
but, 허리의 통증이 있었음. 움직이나 움직이지 않으나 허리는 늘 구부림.
-신경계 : 말초 쪽의 감각 역시 아무 문제가 없었으며 모두 잘 느끼고 인지함.

S - “어제 밤에 설사를 했더니
기운이 하나도 없고 가슴이
답답하고 열이 나는 것 같아. 머리가 아파 머리가.”
O -4/23 8:50pm 설사 3회.
허리를 계속 구부린 채로
가만히 있었으며, 반응이
없었다. 힘들다며 계속
중얼 댐.
BT:37.1, mild headache, R:38회
SaO2:94%, Hct : 32%
I&O -
다량의 체액손실(설사)과 관련된 체액부족

참고자료

· 없음