◇응급실 실습 일지2◇

소개

응급실에서 작성하는 실습일지입니다. 당연히 학점은 에이쁠쁠쁠받았구요. 환자에 대한 정보가 상세하게 들어있으며 약물, 치료, 처치 등에 대해서도 상세하게 기술되어있습니다. 또한 응급실에 내원할 당시 환자의 상황도 정확하게 묘사되어있어서 교수님께 칭찬을 많이 받았던 일지입니다. 하루 분이지만 이를 참고하여 일지를 작성하시면 많은 도움이 될 것입니다.

목차

1. 응급환자 정보
2. 병력기록
3. 신체검진
4. 진단검사 결과와 해석
5. 응급환자의 처치현황/ 예상되는 치료
6. 약물치료
7. 간호진단

본문내용

Onset: 2011년 6월 20일 23시 이후
Location: mental change
Duration: 6월 20일 23시이후부터 현재까지 계속적으로 mental이 stupor로 유지되고 있다.
Characteristic factors: 환자는 어제부터 엉뚱한 행동을 계속 하며, 자신의 이름이나 아들은 알아보지만, 시간이나 장소에 대한 지남력은 상실된 상태이다.
Associated Symptoms: abdomen pain, 전신권태감, nausea
Relieving/Aggravating factors: 배를 부여잡고 엎드려있으면 복통이 완화된다고 함
Treatments attempted: 환자의 암모니아수치를 낮추기 위해서 enema를 시행함
# Past history: 2009년 liver cirrhosis(HBV, C)를 진단받음
2011년 EGDS(상부위장관내시경)결과 duodenal ulcer진단받음
# Family history: 환자의 아버지는 당뇨와 고혈압으로 인해 사망함
#Special history: 특이사항없음
# Ht: 155cm Wt: 58kg
# Impression:
-Dep. : GI
-Dx : liver cirrhosis(HBV, C)로 인한 mental change
#퇴실 일시: 2011년 6월 21일 (7:00pm) 112w으로 입원
3. 신체검진
# General condition: 환자의 전반적인 상태는 피로와 권태가 심각해보이며, 복통으로 인해 배를 부여잡고 엎드리거나 웅크려있는 등의 자세를 보이고 있다.
또한 환자의 mental change로 인해 어리둥절한 표정과 불안한 모습 을 보이고 있다.
# HEENT: jaundice(+), sputum(+), rhinorrhea(+,-)
# Chest: N-S

참고자료

· 없음