정신 실습 사례 관리 기록지

소개

정신 실습할 때 사례자 방문하여 plan 까지 간단히 작성한 겁니다.

목차

Ⅰ. 사정
1. 일반적 사항
2. 가계도 및 가족력2. 가계도 및 가족력
3.현병력
4. 정신질환의 과거병력
5. 발달력
6. 정신상태 및 신체상태 검사
7. 환자의 지지체계
8. 가정 방문에 대한 태도 및 요구
9. 의학 진단

Ⅱ.주요 문제

Ⅲ.종합평가

Ⅳ. 간호과정

본문내용

5. 발달력
영아 및 유아기맞벌이하는 부모 밑에서 둘째로 태어났으며 특이 큰 병 치레 없이 조용하게 자랐다함.학령전기착하고 올바른 성격으로 동네 또래들과 잘 어울리며 명랑한 성격이었다함.초등학교특이 모범생은 아니었으나 결석, 지각 한번도 하지 않았으며 성적 한 보통정도 수준 이었다함. 친구와 선생님과의 관계도 원만함.청소년기중학교착실하며 성적은 보통 수준이었으나 내성적 성격으로 낯가림이 있었다함. 고등학교상업고등학교로 진학해 결석없이 학교를 다녔으며 고등학교때 따돌림을 받아 교우관계가 원만하지 않았다함. 부모는 맞벌이로 인해 회원에게 신경을 쓰지 못하였으며 20대초 발병되어서야 그런일이 있었던 것을 알게됨. 더 조용하고 내성적 성격으로 변했으며 사춘기 시절 힘듬을 겉으로 드러내지 않고 넘어갔다함.성인 초기
에서 현재동의 공전 졸업 후 20대초 2~3년간 공장에서 일을 하였고 적응하지 못하고 그만둠. 그 후 집에 틀어 박혀 지내면서 누구와도 만나지 않았고 감정조절 안되며 소리지르고 폭력적인 모습보여 20대 초에 신경정신과 병원에 입원한 적있음. 그후 2차례 정도 재 입원하였으며 증상은 크게 달라짐을 보인적 없었다함. 2~3년전 소리지르고 환청,환시, 폭력성으로 입원한적 있다함. 병원에 입원 시에 오히려 더 불안해하고 부모가 입원치료에 대한 인식이 좋지 않아 증상 호전 없이 대부분 퇴원하였다함. 최근 med. 잘 복용하지 않을려하며 거짓말 하는 모습보이며 위생관리 되지 않고 손계 손 씻는 강박증 증세 보인다함. 환청, 환시 지속보이며 가족들과의 대인관계도 기피하며 집에 없는 듯 생활한다함. 아버지는 야근으로 낮 동안 수면하며 어머니는 절에 자주 다녀 밤에 돌아온다하여 낮 동안 집 비워 있는 시간이 많다함. 용돈은 하루에 7000원 주며 주지 않을 때 화를 내거나 폭력성이 있다함.

<중 략>

계획내용
1.사회기술 훈련을 통해 본인의 의사를 효율적으로 표현할 수 있는 방법을 익힐 수 있도록 한다.
2. 문제 해결 기술 훈련을 통해 갈등 상황에서 문제 해결 능력을 향상시킬 수 있도록 한다.
3. 매형과의 관계를 통하여 센터 내 주간 재활 프로그램에 참석할 수 있도록 한다.
4. 치료자와 대상자 간의 원만한 관계를 형성 한다.

참고자료

· 없음