간호 법적사고 (사례, 정리)

소개

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목차

#1. 정확한 용량으로 투약 되지 못한 투약사고 사례
※ 본 사례의 교훈
‣ 투약 시 간호사의 역할과 책임
‣ 투약의 원칙: 5-Rights

본문내용

오후 9시경 좌측 마비, 두통 증상을 호소하는 남자 65세 환자가 응급실을 통해 지주막하 출혈로 ICU에 입원함. 초번근무 중이던 담당간호사A는 당뇨 과거력이 없는 환자였으나 의사의 입원 처치 지시에 약속처방이 있어 혈당검사를 시행했다. 그 결과 223mg/dl로 측정되어 RI 5 IU를 혼합하도록 한 지시를 51단위로 보고 RI 51단위를 수액에 혼합하도록 동료간호사B에게 부탁했다.
수액에 RI 51단위를 혼합한 B간호사는 담당간호사 A가 RI혼합용액을 수액백에 적으리라고 생각하고 수액백에는 적지 않았다. 수액 주입 2시간 후에 간호사A는 다시 혈당 측정을 시행한 결과 167mg/dl 나와서 계속 그 수액을 주입하였다.
간호사A는 밤번에게 인수인계 하는 과정에서 약속 처방대로 시작하였다고만 인계하였고, 간호기록에도 약속 처치 수행란에 서명만 하고 수액에 RI 51단위를 혼합한 것은 기록하지 않았다.
이 환자를 담당하게 된 밤번 간호사C는 스케쥴에 따라 자정에 혈당측정을 한 결과 90mg/로 나와서 수액백을 보니 RI 혼합 기록이 없어 그대로 주입을 계속하였다. 새벽 1시에 환자가 기운이 없다고 하며 식은땀을 흘려 간호사C가 혈당을 측정해보니 58mg/dl로 떨어져 주치의에게 보고하고 50% 포도당 주입을 시작하였다

참고자료

· 없음