간호기록지침

소개

간호기록지침

목차

간호 기록 및 표준간호 서식지침
가. 간호기록이란
나. 간호기록의 목적
다. 구비 조건
라. 간호기록의 경향
마. 간호기록 작성지침
바. Charting System
사. 간호기록시 주의해야되는 의무사항
1) 임상관찰 기록지
2) 특별 활력 징후지
3) DM처치 기록표
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본문내용

간호 기록 및 표준간호 서식지침
가. 간호기록이란
: 간호기록은 환자사정, 간호계획, 간호수행 및 간호평가에 이르는 일련의 간호과정을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서로 입원에서 퇴원까지 일련의 간호과정을 타당하고 정확, 안전하게 기록한 내용이어야 한다.

나. 간호기록의 목적
1) 의사소통 : 의료팀간 정보교환 수단이 된다.
2) 법적 증거 : 법정에 증거물로 간호사 보호
① 간호사, 의사, 병원을 보호한다.
② 간호기록이 가장 유용하게 사용된다.
(시간이 가면 기억보다는 기록을 믿음)
③ 소송 시 우리가 보호받을 수 있는 기록을 해야 된다.
④ 잘못된 것을 기록으로 남기지 않는 경우가 대부분이나 소송시 의도적으로 빠뜨렸다는 법적 제재가 더 강했다. 그러므로 누구의 책임이 가지 않게 잘 기록해야겠다.
3) 질 향상 : 간호내용을 모니터하고 간호사의 업무능력을 평가하여 간호의 질을 향상시킴
4) 간호계획 : 기록된 환자정보로 간호계획을 수립할 수 있어 일관된 간호를 제공한다.
5) 연구 및 통계자료로 활용된다.
6) 임상교육자료로 활용된다.

다. 구비 조건
1) 정확성 : 정확하고 진실하게 기록해야 한다.
2) 간결성 : 명료하고 간결하게 기록한다.
3) 판독이 가능해야 한다.
4) 형식 : 연속성을 유지하고 표준형식(format)을 갖는다.
예) SOAPIE, FIRM

라. 간호기록의 경향
1) Flow sheet개발로 반복 Charting의 감소
① Flow sheet와 Progress Note에 반복 기록 불필요
② 서술기록은 거대한 양의 문서 양산
③ 서술기록은 Data검색 어려움
2) Bed side charting : 즉각적 기록
① Hand held PC, 침상옆 모니터 등 도입
② V/S, 투약기록, 신환의 간호정보 조사지, 기타 환자상태 등을 환자 옆에서 직접 입력
→ CPU에 연결 되도록 함 → 신속한 정보공유의 필요
③ 침상 옆(병실앞)에 차트 비치
3) 여러 전문 분야에 걸친 charting
‧ Team Approach
4) Critical pathway
‧ Case management는 새로운 도구인 critical pathway 개발
이는 환자 care에 길잡이가 되어 team approach에 영향을 줌

참고자료

· 없음