담관염, 담낭결석 케이스스터디

소개

담관염을 동반한 담낭결석 환자의 내과 케이스스터디.

목차

개인력
건강력
신체검진
활력징후
I/O
진단검사
치료 및 경과
간호과정

본문내용

간호과정
1. 개인력
•성명 : 박◌◌ •결혼상태 : 기혼
•연령 : 82세 •알러지 : 없음
•성별 : 男 •혈액형 : B+
•직업 : 무직 •진료과 : GI
•종교 : 무교
•교육정도 : 초등학교 졸업
•현주소 : 전라남도 화순군 춘양면
•흡연 : X
•음주 : O (10회/월 , 1병/회)
•입원경로 : 응급실

2. 건강력
(1) 현병력
•주증상 : ant. chest discomfort
•입원동기 : 오심, 구토 발생하였고 가슴이 불편하고 통증이 있어 응급실 경유하여
입원
•현상태 : 빌리루빈(Bilirubin) 결석 2cm 정도 되는 것 다수 있음.
left main IHD와 CBD에 다수의 stone이 있으며 이로인해 CBD와 both
IHD의 diatation과 periductal parenchyma enhancement 관찰됨.
CBD에 cannulation 되지 않음
6/10 십이지장 제 2부에 dilated AOV가 관찰되고 EST후 20mm까지
EPBD 시행하였으나 환자가 협조되지 않아서 lothotripsy는 하지 못함
6/17 PTBD-BSR로 담석제거 함
•진단명 : 1) calculus of bile duct with cholangitis
2) essential(primary) hypertension [HTN]

(2) 과거력
•2001년 GB stone으로 cholesystectomy 시행하였다
•2004년 Blood tinged sputum으로 호흡기 내과 내원하여 IDL, Bronciectasis로 외래
f/u 하였다.
•2009년 4월 headache로 local 내원하여 고혈압 진단 받고 HTN medication 하고 있
다.
•2009년 5월 18일 ant chest discomfort 발생하였고, nausea, vomitting 발생하였고
diffuse abdominal pain 발생하여 응급실 경유하여 현 병원에 입원하였다.

참고자료

· 성인간호학 실습 지침서, 수문사, 2000년, 김진학외
· 성인간호학 1, 수문사, 2008년, 이향련외, p445-512