내과 중환자실 CASE STUDY [Peritonitis,복막염]

소개

내과 중환자실 케이스입니다.
A+받았구요,
거의 빠짐없이 꼼꼼이 깊이있게 썼습니다.

진단은 3개 내렸습니다. 수행한 내용을 구체적으로 썼습니다. V/S표도 넣었고 자세하게^^
또한 앞부분에 어떤 경유로 중환자실에 입원하게 되었는지 흐름도 자세히 조사,설명했습니다.


* 간호진단 도출 (우선순위)
#1.기관,기관지 내의 분비물 증가와 관련된 비효율적 기도청결
#2.복막염과 관련된 급성 통증
#3.위장관 운동의 감소와 관련된 변비

목차

1)간호력 -P3~4
2)간호사정 -P4~7
3)상례 기록지(flow chart) -P8~9
4)질병기술:복막염 -P10
5)진단적 검사 -P11~12
6)약물치료 현황 -P12~18
7)간호진단 도출 -P18
8)간호과정 -P19~21
<느낀점> -22

본문내용

- CASE STUDY -

1) 간호력

(1) 개인력

성명 :최ㅇㅇ
성별 :남
연령 :83세
교육정도 :중졸
주소 :경기 광명시 광명 7동
학력 :중졸
경제수준 :무직
종교:무교
입원일자 :
2009 년 2 월 9 일
입원경로: □병실 ■응급실
정보제공자 :자녀
진단명 :peritonitis


(2) 현병력
① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황:
unstable angina로 본원 CA f/u하시던 분으로 특별한 event없이 계시다가
갑자기 abdobinal pain이 발생하여 ER로 오심

② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
*병원 도착 시에는 대상자의 mental은 alert했음, GCS는 총점 15점
*vital에서 체온이 높아있었음- 37.9°C
ER에서 응급으로 한 혈액검사에서 WBC높아져 있는 것 관찰됨-20.9
→체온이 높고, WBC높은 것을 봐서 감염이 의심되어 항생제를 투여함: invanz
*협심증의 과거력이 있으므로 nitroglycerin, nitrolingual,dethidine투여함.
*진통을 위해 spamon, denogan투여
*전신허약 방지 위해 5%DW 투여
*2/9 투약이력
:nitroglycerin, H2, spamon, NS 20ml, nitrolingual, denogan, dethidine, 5%DW,

③ 입실 후 현재까지의 경과
*입실 후 2월 10일까지는 mnetal이 alert했는데 이틀째인 2월11일부터 mental change 있으심, GCS는 총 2점.
*vital중 호흡수가 다소 빠른 것이 관찰됨, 호흡곤란 호소→intubation으로 호흡 보조함
*DM의 과거력이 있어서 → BST 규칙적으로 측정함
*NPO이어서 → vitK 투여함
*Lab상에서 여전히 WBC높은 것 측정됨.
abdomen, chest pa 등의 검사상에서 장 폐색 등이 발견됨.



(3) 과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험, 정기검진)
*과거 질병력:
-hypertension
-DM
*수술 경험:
2005년 PCI하시고 2005년부터 현재까지 medi(+):astrix, platiess

참고자료

· 성인간호학 수문사
· 간호과정 서울대학교