보험약관의 계약전 사고(발병) 부담보조항의 효력에 관한 고찰 (A Study about the Effect of Pre-existing Condition Exclusion Clause on the Insurance Policy)

서지정보

· 발행기관 : 아주대학교 법학연구소
· 수록지 정보 : 아주법학 / 13권 / 4호 / 103 ~ 131페이지
· 저자명 : 조규성

초록

‘계약 전 발병 부담보조항’(이하, ‘부담보조항’이라 함)이란 보험계약 전에 발병의 소인이나 증상 등이 있었던 경우 보험기간 중에 그로 인한 보험금 지급사유가 발생하였다고 하더라도 보험금을 지급하지 않는다는 내용을 담은 약관규정을 말한다. 보험실무에서는 부담보조항의 효력과 적용범위를 둘러싼 해석과 관련된 분쟁이 자주 발생하게 되는데 주로 보험계약자가 계약체결 전에 자신이 질병에 걸린 사실을 알지 못했던 경우 고지의무위반으로는 문제가 되지 않지만 부담보조항에 의해 보험금 지급이 거절되는 형태로 나타난다. 이러한 선의의 계약자보호와의 충돌 문제를 어떻게 조화롭게 풀어나갈 것인지가 문제가 부담보조항의 효력(유효성)과 직결된다. 즉 약관에서 규정하고 있는 부담보조항의 효력을 인정하면서 그 적용범위를 너무 광범위하게 해석하게 되면 고지의무 제도를 형해화시켜 보험계약자 측에게 예기치 못한 손해를 야기할 수 있고, 또 효력을 부정하는 취지로 엄격하게 제한적으로 축소해석하게 되면 보험금을 부정(허위)청구하는 악의의 보험계약자 측에 대한 보험자의 대항수단이 없어짐에 따라 도덕적 해이(moral hazard)를 조장하게 되는 문제가 생기게 된다.
이러한 보험실무상의 문제 때문에 금융감독원은 2019. 1. 1.자로 생명보험과 질병·상해보험 표준약관에서 부담보조항을 삭제하는 조치를 취하였다. 하지만 필자는 보험자와 보험소비자간 충분한 협의가 없이 진행된 감독당국의 일방적인 약관 조문의 삭제에는 반대한다. 오히려 보험계약자도 보호하면서 보험자도 악의의 보험계약자에 대응하기 위해 다음과 같은 방안을 제안한다. 첫 번째로 부담보조항을 담은 약관의 내용에 주관적 요건(피보험자의 인식가능성)을 도입해서 악의의 계약자만을 보험의 보호에서 배제시키는 방안과 두 번째로 부담보조항의 적용 시 일정한 대기기간이 경과하도록 설정하는 방안, 세 번째로 부담보조항에 대한 보험자의 충실한 설명의무의 이행을 담보하기 위해서 의무 불이행시의 불이익을 약관에 명문화할 것을 제안한다. 무엇보다도 중요한 것은 보험소비자의 부담보조항에 대한 이해도와 가독성을 높이기 위해 해당 약관의 문언을 법리에 충실하게 보다 분명하고 그리고 평이하게 작성해야 할 것이다.
이러한 노력을 통해 그동안 부담보조항의 해석과 관련해 문제가 되었던 부분들에 대해서 약관 작성자의 의도가 명확히 나타날 수 있도록 하고, 향후 장기적 과제로 부담보조항에 대한 입법적 편입과 규제에 대한 논의가 이번 논문을 통해 본격적으로 이루어지길 기대한다.

영어초록

According to the pre-existing conditions exclusion clause, if there was a cause or symptom of an outbreak prior to the insurance contract, the insurer does not pay claims during the insurance period, even if the reason for the payment arises.
Disputes concerning the effectiveness of the pre-existing conditions exclusion clause and its interpretation of the scope of application will often occur in the insurance practice. Usually, the policyholder does not know that he/she has a disease before signing the contract, it is not a problem with the violation of duty of disclosure and the pre-existing conditions exclusion clause sometimes leads to a refusal to pay insurance payments. At this point, the question is how to reconcile this conflict with the protection of well-intentioned policy-holders.
Simply interpret the exclusion clauses in a literary way, if there is no evidence of treatment or diagnosis prior to the signing of the insurance contract, but objectively the disease that appeared after the contract existed before the subscription, the insurer does not pay insurance payments by applying the pre-existing conditions exclusion clause. From this point of view, this exclusion clause is a very disadvantageous provision for policy-holders.
Due to such practical problems, the Financial Supervisory Service recently took measures to remove the pre-existing conditions exclusion clause from the standard agreement. However, I object to the deletion of unilateral clauses of the regulatory authorities, which were carried out without sufficient consultation between insurers and consumers. Rather, I suggest that the exclusion clause be amended as a way to protect policy-holders and to counter a malicious policyholder.
The specifics are as follows. First, subjective requirements(the recognition of the insured) are added to the exclusion clause, or set a certain waiting period, in order to guarantee the performance of the insurer’s faithful explanatory obligations, I propose that the disadvantages of non-execution be specified in the exclusion clause.

참고자료

· 없음