급성심근경색 해당 여부에 대한 판단 기준 연구 (A study on the criteria for determining whether acute myocardial infarction is applicable)

서지정보

· 발행기관 : 한국경영법률학회
· 수록지 정보 : 경영법률 / 35권 / 1호 / 159 ~ 188페이지
· 저자명 : 최병규

초록

민영보험은 국가가 운영하는 사회보험을 보완하면서 국민들에게 경제적 안정을 제공하는 기능을 수행하고 있다. 그런데 보험 분야에서는 분쟁이 끊임없이 발생하고 있다. 보험회사들 입장에서는 영업에 치중을 하고 있고 보험계약자는 충분한 보장을 기대하는 것이 서로 상충하는 면도 존재한다. 분쟁발생 원인 가운데 하나는 급성심근경색 또는 허혈성심장질환의 경우 그를 증빙할 수 있는 자료를 어디까지 갖추어야 하는 지의 문제에도 존재한다. 이글에서 검토의 대상으로 삼은, 해당 사안의 경우 피보험자는 화장실을 다녀온 후 갑자기 발작 후 의식이 소실되어 결국 사망하였다. 피보험자 사망후 사체에 대한 부검은 하지 않았고 시체를 검안한 의사는 급성심근경색 의증으로 심폐정지로 사망한 것으로 진단한 상황이다. 급성 심근경색증은 심장 근육을 먹여 살리는 관상동맥이 갑작스럽게 완전히 막혀서 심장 근육이 죽어가는 질환이다. '혈전'이라는 피떡이 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥을 갑자기 막아서 심장 근육으로 혈액이 공급되지 않아서 발생한다. 이는 협심증과는 다르다. 심근경색증이 발생하면 3분의 1은 병원에 도착하기 이전에 사망한다. 급성심근경색에 해당하는지에 대하여 규정하고 있는 약관의 요건을 충족시키기 위하여는 단순히 지체를 검안한 검안의의 심근경색 소견으로는 부족하다. 무엇인가 보다 더 명확한 증거가 필요한 것이다. 제도개선방안으로서 부검감정서상 사인이 급성심근경색증으로 확정되거나 추정되는 경우에도 보험금을 지급하도록 한 것도 분쟁을 방지하기 위하여 약관에 부가적으로 명확한 요건을 가미함으로써 정확한 근거 없는 경우는 보험금지급 대상에서 제외하겠다는 의미가 깃들어 있는 것이다. 약관의 기준에 부합하는 요건을 갖추지 못하는 경우에도 추가적으로, 부검을 한 경우, 부검의의 판단도 고려하겠다는 의미인 것이다. 그렇지 않고 단순히 사후 검안의의 소견에만 의존할 경우 보험금 지급 기준이 너무 불명확하여 추후에 오히려 분쟁을 야기할 가능성이 더욱 커진다. 결국 이러한 점에서 볼 때 문제가 된 본 사안의 경우에는 급성심근경색 진단비를 지급하기 어렵다고 본다. 앞으로도 분쟁의 해소를 위한 명확한 기준을 탐구하는 노력을 계속 기울이면서 약관상의 요건충족과 보험소비자보호의 묘수를 찾도록 하여야 할 것이다.

영어초록

Private insurance supplements state-run social insurance and performs the function of providing economic stability to the people. However, disputes are constantly occurring in the insurance field. From the perspective of insurance companies, there is a conflict between focusing on sales and expecting policyholders to receive sufficient coverage. One of the causes of disputes is the extent to which data must be provided to prove acute myocardial infarction or ischemic heart disease. In the case in question, the insured person suffered a sudden seizure after going to the bathroom, lost consciousness, and eventually died. An autopsy was not performed on the body after the death of the insured, and the doctor who examined the body diagnosed the death as due to cardiopulmonary arrest due to suspected acute myocardial infarction. Acute myocardial infarction is a disease in which the coronary arteries that feed the heart muscle are suddenly completely blocked, causing the heart muscle to die. It occurs when a blood clot called a ‘thrombus’ suddenly blocks the coronary artery that supplies blood to the heart, preventing blood from being supplied to the heart muscle. This is different from angina. When myocardial infarction occurs, one third of people die before reaching the hospital. In order to meet the requirements of the terms and conditions stipulating whether it is an acute myocardial infarction, it is not enough for the optometrist who simply examined the patient to have a myocardial infarction. What is needed is clearer evidence. As a way to improve the system, insurance payments are made even when the cause of death is confirmed or presumed to be acute myocardial infarction according to the autopsy report to prevent disputes and add some additional clarity requirements, meaning that cases without accurate grounds will be excluded from insurance payment payments. This means that even if the requirements that meet the standards of the terms and conditions are not met, the judgment of the autopsy doctor will be additionally considered. Otherwise, if you simply rely on the post-mortem optometrist's opinion, the criteria for insurance payment will be too unclear, increasing the possibility of causing disputes in the future. Ultimately, from this point of view, in this case, it is difficult to pay the diagnosis fee for acute myocardial infarction. In the future, we will continue to make efforts to explore clear standards for resolving disputes and find ways to meet the requirements of the terms and conditions and protect insurance consumers.

참고자료

· 없음