실손의료보험 관련 약관해석 및 법제도 정비방안에 관한 연구 - 본인부담 상한제도를 중심으로 (A Study on the Legal Issues on the Contract Terms Interpretation and the Legal System Improvement of Medical Indemnity Insurance)

서지정보

· 발행기관 : 사법발전재단
· 수록지 정보 : 사법 / 1권 / 67호 / 331 ~ 367페이지
· 저자명 : 김유성

초록

실손의료보험은 국민건강보험의 보완형으로 도입되어 국민의 사적 사회 안전망 역할을 수행하는 대한민국의 대표보험으로 성장하였다. 2004년 국민건강보험에서 본인부담 상한제도가 시행되어 온 이래 본인부담 상한제도와 실손의료보험 사이의 제도적 정합성을 둘러싼 여러 분쟁이 계속되어 왔다. 구체적으로 본인부담 상한제도에 따라 발생하는 본인부담금상한액 초과금 상당액이 실손의료보험의 부보대상이 되는 것인지가 핵심적인 문제로 제기되었다. 이와 관련하여 대법원 2015다246957 판결, 대법원 2022다304332 판결, 대법원 2022다215814 판결, 금융분쟁조정위원회 2010-69호 조정결정, 감사원 2022. 7. 통보 등 공적기관의 다양한 판단이 있었으나, 이후에도 위 판단들과 상반된 판결(부산지방법원 2022나54634 판결 등)이 선고되기도 하는 등 그 혼란은 계속되었고, 대법원 2024. 1. 25. 선고 2023다283913 판결을 통해 법리가 정비되었다. 1세대 실손의료보험 약관의 문언은 평균적 고객의 이해가능성과 보험단체 전체의 이해관계라는 판례의 객관해석의 기준으로 평가하였을 때, 본인부담금 상한제도에 따른 상한액 초과부분은 실손의료보험을 통해 보호하지 않는 의미임을 확정할 수 있다.
본인부담 상한제도와 실손의료보험 상품이 병존함으로써 실손보험 피보험자에게 진료를 받을 때마다 돈을 버는 인센티브가 존재하고 있다. 이를 해소할 수 있는 입법론적, 법해석론적 해결방식이 강구되어야 한다. 구체적으로, 우리 현실에 맞는 이득금지 원칙이 실손의료보험을 둘러싼 제반 문제에 적용되어야 하고, 사후환급금을 요양급여비용의 사후정산, 즉 초과지급한 본인부담금 상당액을 반환한 것이라고 본 대법원의 해석론에 입각한 합리적인 정산방안이 검토되어야 한다. 그리고 이중수령 방지를 위해 보험자가 국민건강보험공단으로부터 환급금을 직접 지급받기 위한 프로세스를 작동시키기 위해서는, 국민건강보험법령 및 표준약관의 정비가 필요하다.

영어초록

The question arises whether the Medical indemnity insurance company can claim the customer to pay reimbursement based on the co-payment ceiling system. Since there are 40 million policyholders, this problem is a big problem in Korea.
The supreme court of Korea ruled that the policyholder has the duty to pay reimbursement based on the co-payment ceiling system. The supreme court of Korea ruled that the subject clause(the customer has to pay reimbursement based on the co-payment ceiling system to insurer) is valid. Because the reimbursement system based on the co-payment ceiling system cannot be viewed for the purpose of protecting income. Insurance contracts without the subject clause should be interpreted the same way because the principle of indemnity should be applied to Medical Indemnity Insurance.
According to the case conclusion of the supreme court of Korea, considerable debate is expected about the relationship between Medical Indemnity Insurance and Social Security System. A reasonable compromise must be sought. In the process, consumer convenience should be emphasized above all else.

참고자료

· 없음