건강보험공단에 대한 不法行爲責任의 行政罰化 (Convergence of Tort Liability and Civil Penalty in National Health Insurance Litigation)

서지정보

· 발행기관 : 서울대학교 법학연구소
· 수록지 정보 : 서울대학교 법학 / 58권 / 1호 / 281 ~ 310페이지
· 저자명 : 이원복

초록

우리 민법상 불법행위책임의 핵심 이념은 실손해의 전보이다. 그런데 근래 우리법원이 민법 제750조의 불법행위책임을 묻는 사건에서 의료법이나 약사법 등 보건의료 규제를 위반한 당사자들에게 국민건강보험공단이 실제 입은 실손해의 범위를넘는 책임을 인정한 것으로 볼 수 있는 사례들이 등장하고 있다. 의료법을 위반하여타인의 의료기관에서 진료를 한 대진의(代診醫)가 발급한 처방전에 기하여 환자가구입한 의약품 비용을 국민건강보험공단의 손해로 본다거나, 임상시험을 수행하는기관이 식품의약품안전처에 제출해야 하는 서류를 조작하였으나 약리적인 문제점은발견되지 않은 의약품에 대하여 지급한 비용을 손해로 보는 것이 그러한 예이다.
그러나 이들 사례에서 실제로 의료 서비스나 재화를 이용한 국민건강보험 가입자가의학적 또는 약학적으로 기대되는 효과를 거두었다면 보험가입자는 보험을 통하여만족을 얻은 것이고, 경제적 실질이 보험인 국민건강보험공단은 자신이 보험 가입자에게 부담하는 채무가 해소된 것이므로, 국민건강보험공단이 지출한 보험급여 비용이 당연히 손해라고 볼 수는 없을 것이다. 보장이 약속된 보험사고가 발생함에 따라보험자가 이행하여야 하는 의무를 이행한 것이 보험자의 손해를 구성할 수는 없기때문이다. 위와 같은 부류의 사건에서는, 피고의 위법행위로 인하여 국민건강보험공단이 보험 가입자에게 발생한 보험사고 해소에 통상적으로 요구되는 비용보다 더많은 급여 비용을 지급하여야 했다면 그 초과 비용을, 국민건강보험공단은 통상적으로 요구되는 급여 비용을 지급했지만 보험가입자가 통상적으로 기대할 수 있는 수준의 급여를 제공 받지 못했기 때문에 추가적인 보험급여 비용이 발생할 경우에는그 추가 비용을 손해로 보아야 할 것이다. 이러한 손해개념에 입각한다면, 대진의사건에서는 면허를 가진 의사가 발급한 처방전이 의학적 타당성과 안전성을 갖추지못하였다고 볼 사정이 없는 이상 국민건강보험공단의 손해를 부정하는 것이 타당하고, 생물학적 동등성 시험 조작 사건에서는 정상 의약품에 요구되는 효능을 입증할 자료 자체가 조작된 것이므로 일응 국민건강보험공단이 동 의약품에 지급한 비용 전체를 손해로 추정하되 생동성 시험의 조작에도 불구하고 의약품의 효능이 정상 의약품과 차이가 없었거나 비슷했음을 피고가 입증한다면 그만큼 손해의 전부또는 일부 감액을 인정할 수 있을 것이다.

영어초록

Under Korean tort law, the fundamental principle is compensation for actual damage, as the law does not allow punitive damages. In recent tort claims brought by the National Health Insurance, however, the Supreme Court seemingly awarded compensation in excess of the actual damage. For example, the reimbursements for drugs subscribed by a licensed physician working as a substitute in violation of the relevant regulation were deemed as losses of the National Health Insurance. In another case, the reimbursements for generic drugs that were approved based on falsified bioequivalence test results were also deemed as losses of the National Health Insurance, when the generic drugs themselves were pharmaceutically suitable notwithstanding the falsification. The National Health Insurance is a health insurer from an economic perspective. Logically, a health insurer cannot suffer a loss when it pays for a service or product through which the enrollee satisfies his or her medical need, for the health insurer has fulfilled its obligation to the enrollee. In the cases such as those mentioned above, therefore, the National Health Insurance can only suffer a loss if the wrongdoing by a provider or vender results in overpayment by the National Health Insurance or underperformance of its coverage obligation towards the enrollee. If this rule were to be applied to the two cases, it stands to reason to deny the National Health Insurance any loss in the first case, for an illegal substitute physician was a fully-licensed physician nonetheless and his subscriptions would have satisfied the needs of the patients, without any evidence to suggest otherwise on the record. In the second case, the falsified bioequivalence tests would initially serve as prima facie evidence of lack of any value in the generic drugs. As such, the reimbursements the National Health Insurance has made for these drugs would constitute full losses, unless the defendant can prove that the generic drugs did actually have efficacy comparable to regular drugs.

참고자료

· 없음