백내장 진료비 부당·과잉청구에 대한 민사적 쟁점 검토- 서울중앙지방법원 2021. 1. 26. 선고 2018가합531217 판결을 중심으로 - (Review of civil issues regarding unreasonable and excessive claims for cataract surgery costs by medical institutions)

서지정보

· 발행기관 : (사)한국보험법학회
· 수록지 정보 : 보험법연구 / 15권 / 2호 / 165 ~ 213페이지
· 저자명 : 박형호, 임웅찬, 김형진

초록

백내장은 눈 속 수정체가 혼탁해져 시력장애가 발생하는 질환이고, 백내장 수술은 인공수정체를 삽입하는 방법으로 이루어진다. 백내장 수술 비용은 백내장 수술 전 시행하는 검사비가 얼마인지와 인공수정체를 삽입할 때 단초점렌즈와 다초점렌즈 중에서 어떤 것을 사용할지에 따라 대단히 크게 차이 날 수 있다.
2016년 1월 이전 실손의료보험 약관은 “안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술”을 면책사유로 규정하였는데, 금융분쟁조정위원회의 2016년 3월 29일자 조정결정(제2016-3호)은 약관해석상 다초점렌즈 비용에는 위 면책사유가 적용되지 않아 다초점렌즈가 실손의료보험의 보장대상에 포함된다고 판단하였다. 이후 2016년 1월 개정 보험약관에서는 “국민건강보험법 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료대가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 본다”는 문언을 추가하면서 다초점렌즈 비용이 면책사유에 해당하게 되었다. 그러자 일부 안과의원은 여기에 대응하여 실손의료보험의 보장을 받을 수 없는 다초점렌즈 비용을 낮추는 대신, 계측검사와 안구초음파 비용을 높이는 방식으로 진료비를 청구하였다. 그러다가 2020년 9월부터는 초음파 등 검사비용이 요양급여 대상이 되면서 계측검사와 안구초음파 비용을 환자들에게 청구할 수 없게 되었고, 이제 안과의원은 다초점 렌즈비를 다시 대폭 상향하여 청구하고 있다. 이처럼 일부 안과의원은 실손의료보험 약관이 개정되거나 보건당국의 정책이 바뀔 때마다 비급여 렌즈비용과 검사비용을 선택적으로 과도하게 청구함으로써 수익 창출의 수단으로 삼고 있는 것이다.
그런데 최근 서울중앙지방법원 2021. 1. 26. 선고 2018가합531217 판결은 의료기관이 환자와 합의하여 백내장 검사비와 같은 법정 비급여 비용을 자율적으로 정할 수 있기는 하지만, 치료의 경과, 난이도, 비용 책정 경위 등에 비추어 신의성실과 형평의 원칙에 반하여 과도하게 그 비용을 산정한다면 그 중 상당하다고 인정되는 범위를 초과하는 비용은 법률상 원인이 없어 부당이득이 된다고 보았다.
대상판결 사안에서 피고 병원이 다른 병원에 비하여 특별히 고가의 장비를 사용하지도 않았는데 서울지역 평균금액의 20배 가까운 금액을 지급받았다는 점은 선뜻 납득하기 어렵다. 의료분야는 다른 분야에 비해 공익적 개입의 필요성이 특히 더욱 강하게 요구된다는 점을 감안할 때, 대상판결은 신의칙의 계약수정 기능을 적절히 활용하여 사회적으로 타당한 결론을 도출하였다고 평가할 수 있다.
한편, 대상판결은 피보험자가 무자력이 아니어도 보험자가 피보험자의 부당이득반환청구권을 행사하기 위하여 채권자대위권을 행사할 수 있다고 판단하였다. 이는 채권자대위권이 그저 책임재산 보전의 수단에 머물러 있는 것이 아니라, 채권자의 권리실현을 돕는 수단임을 분명히 한 것이다. 채권자대위권을 이렇게 활용할 경우 보험자와 안과 의원 사이에서 실질적인 분쟁 구조에 부합하는 소송이 이루어질 수 있고, 채권자대위권이 안과 의원의 일탈을 효과적으로 견제할 수 있는 수단도 될 것이다.
위와 같은 대상판결의 내용은 백내장 수술시 발생하는 비급여 검사비에만 적용되는 것이 아니라, 의료기관이 임의로 산정하여 청구하는 모든 비급여 비용에 똑같이 적용 가능할 것이다.
끝으로 본고에서는 백내장 진료비를 청구한 안과 의원에게 불법행위책임을 인정할 수 있는지를 검토하였다. 법정 비급여 진료비용을 확정하는 문제가 사적 자치 영역에 해당하더라도 이를 무한히 허용할 수는 없는 점, 안과 의원이 약관과 정책이 변화할 때마다 상당한 이유 없이 안과의 수익을 극대화하는 방향으로 검사비와 렌즈비를 급격히 높이고 있는 점, 실제와 다르게 입원시간을 허위로 기재하여 입원확인서를 발급하고 있는 점, 안과 의원이 발급한 진단서를 매개로 보험자가 보험금을 지급하게 되므로 보험자의 손해와 안과 의원의 행위 사이에 상당인과관계도 인정할 수 있는 점 등을 고려할 때 안과 의원의 보험자에 대한 불법행위책임을 인정할 여지가 충분하다고 판단한다. 하급심 법원은 안과 의원의 불법행위책임에 대해 현재 소극적인 태도를 보이고 있으나, 앞으로 전향적인 입장 변화가 필요하다.

영어초록

Cataract surgery to improve a disease in which the lens in the eye becomes cloudy is performed by inserting an artificial lens. There is a big difference in costs depending on the examination costs and whether a monofocal lens or a multifocal lens is inserted.
The insurance company had excluded multifocal lenses from compensation on the basis that the medical insurance policy for loss of life prior to January 2016 stipulated that vision correction surgery to replace eyeglasses and contact lenses was exempted from compensation. The Financial Dispute Mediation Committee decided that the insurance company should compensate the cost of the multifocal intraocular lens as well as examination costs in its mediation decision on March 29, 2016 (No. 2016-3). Thereafter, the standard insurance terms and conditions were revised in January 2016, and added the phrase, "The part other than surgical methods or treatment materials subject to medical care benefits under the National Health Insurance Act is considered vision correction surgery" and the insurance company decided not to compensate for the cost of multifocal lenses. Then, some cataract surgery clinics have claimed medical expenses in which costs of multifocal lenses were reduced and the costs of ultrasonic and measurement examinations were increased. Since the clinics becomes unable to charge the patients with non-medical care benefit costs for examinations after September 2020 when the Ministry changes its policy of examination costs including ultrasonics to be subject to medical care benefits, the clinics tend to increase costs of multifocal lenses. As such, some ophthalmic clinics arbitrarily change and claim the lens cost and examination cost according to the insurance company's policy revision or policy change, thereby generating profits.
Seoul Central District Court’s decision on January 26, 2021 ruled that considering the course of treatment, difficulty, cost setting, if the cost is excessively determined against the law of good faith, the cost exceeding the range recognized as significant is considered to be unfair because there is no legal cause.
In this case, it is difficult to readily understand that the defendant hospital was paid close to 20 times the average amount in Seoul even though it did not use particularly expensive equipment compared to other hospitals. Considering the fact that compared to other fields, the medical field requires a particularly strong need for intervention in the public interest, it can be evaluated that the court drew a socially reasonable conclusion by appropriately utilizing the contract modification function of the principle of good faith.
On the other hand, the court ruled that even if the insured was not helplses the insurer could exercise the subrogation right of the creditor in order to exercise the insured's right to claim the return of unreasonable profits. This makes it clear that the subrogation right of creditors is not just a means of preserving liability, but a means of helping creditors to realize their rights. If the subrogation right of creditors is used in this way, a lawsuit that conforms to the actual dispute structure between the insurer and the ophthalmologist can be made, and the subrogation right of the creditor will be an effective means to check the deviation of the ophthalmologist.
The contents of the judgment will not be applied only to the uninsured examination costs incurred for cataract surgery, but also will be applicable to all uninsured costs that medical institutions arbitrarily calculate and claim.
In addition, this study seeks to whether the ophthalmologist who has claimed the cost of cataract treatment is liable for tortious acts. Even if the issue of determining non-covered medical expenses is within the field of private autonomy, it cannot be allowed indefinitely. Therefore the ophthalmologist's tort liability against the insurance company must be admitted. Currently, the courts tend not to easily admit the tort liability of ophthalmologists, but we expect that attitude will change soon in the future.

참고자료

· 없음