허위⋅과잉진료 관련 실손의료보험 인수⋅지급심사 개선방안 및 감독행정 연구 (A Study on the Improvement of Indemnity Medical Insurance Underwriting and Payment Review and Supervisory Administration Related to False and Excessive Medical Treatment)

서지정보

· 발행기관 : 한국보험학회
· 수록지 정보 : 보험학회지 / 136호 / 61 ~ 100페이지
· 저자명 : 박태신, 박수영

초록

실손의료보험의 손해율 증가를 가져오는 원인은 다양할 것이나, 주요한 원인으로 허위⋅과잉진료가 꾸준히 지목되고 있다. 그러나 선행연구들은 실손의료보험금 지급의 적정성이라는 관점에서 추상적으로 개선방안을 논의하고 있으므로, 허위⋅과잉진료라는 특정 원인에 기초하여 보험계약의 인수 및 보험금 지급심사, 감독행정 등의 관점에서 실손의료보험제도 개선방안을 모색할 필요가 있다.
허위⋅과잉진료를 방지하기 위한 제도개선방안으로는 먼저 전문심사기구의 심사를 통해 허위⋅과잉진료에 대한 비용이 지급되지 않게 함으로써 허위⋅과잉진료에 대한 유인을 감소시키는 방안을 생각해 볼 수 있다. 이와 관련해서는 비급여심사기준의 정립이 선행되어야 할 것이다. 다음으로 보험계약을 인수하는 단계에서 보험사기가 우려되는 경우에는 인수를 거절함으로써 보험사기를 방지할 수 있을 것인데, 이와 관련하여 보험가입현황이나 보험사기 이력 등의 조회가 가능하도록 법령정비가 필요하다. 또한 보험감독행정의 측면에서도 보험계약 인수⋅보험금 지급심사 등과 관련하여 보험업계 지급심사 가이드라인 및 과잉진료가 의심되는 사안에 대한 분쟁대응원칙 마련 등 감독당국의 사전적인 예방행정과 수가제의 차별화를 위한 노력이 필요하다. 그뿐만 아니라 실손의료보험에서 과잉진료방지의무에 관한 규정의 정비 및 보험사기로 유죄확정판결을 받은 보험설계사에 대한 등록 취소 및 등록자격제한 등 감독행정의 실효성을 높이기 위한 방향으로 제도를 정비할 필요가 있다. 본 연구결과를 통해 실손의료보험의 인수 및 지급심사, 감독행정관 관련한 제도개선방안의 필요성을 환기하고, 제도개선을 위한 전제조건 및 구체적 고려사항을 제시함으로써 실무적으로 제도개선방안 마련할 때 실질적인 도움을 줄 수 있을 것으로 기대한다.

영어초록

There may be a variety of causes that lead to an increase in the loss ratio of indemnity medical insurance, but false or excessive medical treatment is consistently pointed out as the main cause. However, previous studies abstractly discuss improvement measures from the perspective of the adequacy of indemnity medical insurance payments. Therefore, based on the specific causes of false and excessive medical treatment, it is necessary to seek ways to improve the indemnity medical insurance system from the perspective of insurance contract underwriting, insurance payment review, and supervisory administration.
First, it is possible to consider a plan to reduce the incentive for false or excessive treatment by ensuring that costs for false or excessive treatment are not paid through review by a professional review body. In this regard, the establishment of not-covered service review standards should take precedence. Next, if there are concerns about insurance fraud at the stage of underwriting an insurance contract, insurance fraud can be prevented by refusing the underwriting. In this regard, there is a need to revise the law to enable inquiries into insurance subscription status and insurance fraud history. In addition, in terms of insurance supervision administration, in relation to insurance contract underwriting, insurance payment review, etc., the supervisory authority’s proactive preventive administration, such as the establishment of payment review guidelines for the insurance industry and dispute response principles, is needed. Also, there is a need to reorganize the system in a way to increase the effectiveness of supervisory administration, such as improving the regulations on the obligation to prevent excessive medical treatment in indemnity medical insurance and canceling registration and restricting registration qualifications for insurance planners who have been found guilty of insurance fraud.
I hope that the results of this study call attention to the need for system improvement measures related to the underwriting and payment review of indemnity medical insurance and supervisory administrators, and provide practical help in preparing system improvement measures by presenting preconditions and specific considerations for system improvement.

참고자료

· 없음