암보험약관의 문제점과 개선방안 - 유의사항 “원발부위 기준”을 중심으로 - (Study on the Issues of Cancer Insurance Policy Terms and Solutions for Improvement - Focused on the “Primary Site Criteria” -)

서지정보

· 발행기관 : 원광대학교 법학연구소
· 수록지 정보 : 원광법학 / 39권 / 3호 / 71 ~ 93페이지
· 저자명 : 박은경

초록

한국의 사망원인 1위를 차지하고 있는 암은 발병시 사망의 위험이 높기도 하지만 치료비의 부담과 생활비 충당 등 경제적 부담이 매우 큰 질병이다. 암보험을 통한 위험의 전가를 위하여 암보험 가입인구는 나날이 증가하고 있다. 한국에서는 1980년 최초로 암보험이 판매된 이후에 여러 차례 첨예한 보험분쟁을 겪었다. 그때마다 보험회사는 법원의 판단을 받거나 감독기관의 개선명령 등을 통하여 암보험약관을 개정하여왔다. 보험자는 2011년 4월에 개정된 암보험약관에서 “원발부위기준” 유의사항을 신설하였고, 이를 근거로 갑상선암(C73)과 림프절 2차성암(C77)이 진단될 경우 원발암인 갑상선암(C73)을 기준으로 진단금과 치료비를 지급하고 있다. 문제는 원발부위가 소액암일 경우 2차성암이 일반암 또는 고액암일 경우에도 보험자는 소액암진단금을 지급하는 근거가 불명확하고 보험소비자의 불이익이 된다는 점이다. 이에 대하여 하급심과 금융분쟁조정위원회 결정이 명확하지 않은 상황에서, 2021년 1월 보험자는 원발부위기준을 다시 개정하였다. 설명란에서 원발부위기준이 적용되는 예시를 3가지로 확대하였는데, 위암(C16)이 뇌로 전이되어 뇌암(C79.3)으로 진단받은 경우 위암으로 보고, 유방암(C50)이 폐로 전이되어 폐암(C78.0)로 진단된 경우에도 유방암으로 본다는 내용이 추가되었다. 신체의 동일한 부위에 발생한 암이 원발성인가 2차성인가에 따라 치료나 예후 등으로 고려함이 없이 암보험금이 달리 지급되어야 할 합리적인 근거가 없다면, 이러한 원발부위기준은 보험소비자의 권리를 부당하게 제한하는 것으로 보아야 한다.
암보험약관은 사적자치의 원칙에 따라 보험자가 일방적으로 작성하여 사용할 수 있지만, “계약상대방의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반하지 않고 형평에 맞게끔 약관조항을 작성하여야 한다”는 신의성실의 원칙에 반하는 약관조항은 법원에 의한 내용통제의 대상이 될 수 밖에 없을 것이다.
이 글은 암보험약관상 “원발부위기준”이 무엇이며 어떤 문제가 있는지를 보험자의 주장을 비판적 시각으로 분석하는 방법으로 연구하였다. 연구결과는 다음과 같다. 현행 암보험약관상 “원발부위기준”은 삭제하고 환자(피보험자)의 최종상태 또는 병기를 기준으로 암보험금을 지급하는 것으로 변경하는 것이 바람직하며, 소액암으로 암진단금을 받은 후 전이암(일반암 또는 고액암)이 진단되는 경우에는 각 진단금과의 차액을 지급한다는 규정을 두는 것이 보험소비자의 합리적 기대에 부합하는 것이다.

영어초록

Cancer, identified as the leading cause of death in South Korea, not only carries a high risk of fatality upon onset but also imposes significant economic burdens, including treatment expenses and costs for maintaining daily life. As a result, the number of individuals choosing cancer insurance to mitigate this risk is steadily rising. Since the introduction of cancer insurance in South Korea in 1980, numerous intense insurance disputes have emerged. In response, insurance companies have repeatedly revised their cancer insurance policy terms through court rulings and regulatory improvement orders.
In 2011, insurance companies revised the cancer insurance policy terms by introducing the "Primary Site Criteria." According to this provision, in cases where thyroid cancer (C73) and secondary lymph node cancer (C77) are diagnosed, the primary cancer – in this case, thyroid cancer (C73) – is considered the basis for insurance benefit payouts.
In situations where decisions from lower courts and financial dispute resolution committees are unclear, insurance companies revised the primary site criteria once again in January 2021 and expanded the examples illustrating the application of this criterion within the explanation section. For example, if stomach cancer (C16) metastasizes to the brain and results in a diagnosis of brain cancer (C79.3), it is categorized as stomach cancer for insurance coverage purposes. Similarly, if breast cancer (C50) metastasizes to the lungs and is diagnosed as lung cancer (C78.0), it is classified as breast cancer. This serves as a basis to provide reduced insurance benefits compared to the final diagnosed cancer.
Should insurers fail to convincingly demonstrate a rational basis for distinguishing cancer insurance benefits based on whether the cancer originated primarily or secondarily in the same location, such actions should be deemed an unjust limitation on the rights of insurance consumers.
While insurance policy terms can be unilaterally drafted and implemented by insurers based on the principle of private autonomy, any clauses contradicting the principle of utmost good faith – which mandates that terms and conditions should be drafted fairly and in line with the reasonable expectations and legitimate interests of the contracting parties without compromising fairness – are inevitably subject to judicial oversight.
This paper critically analyzes insurers' arguments regarding the "Primary Site Criteria" within cancer insurance policy terms and sheds light on the issues at hand. The research results are as follows: It is advisable to eliminate the current "Primary Site Criteria" in the existing cancer insurance policy terms and instead transition to a payment structure for cancer insurance benefits based on the final condition or stage of the patient (insured). Moreover, in cases where a diagnosis of advanced cancer (general cancer or high treatment cost cancer) follows an early-stage cancer diagnosis benefit, it is in line with the reasonable expectations of insurance consumers to introduce a provision that ensures payment of the difference between the respective diagnosis benefits.

참고자료

· 없음