보험사고 발생 후 고지의무 위반에 따른 보험계약해지 및 보험금 지급책임의 범위 (A Insurer’s Liability Scope after Insurance Contract Termination due to the Breach of Duty of Disclosure)

서지정보

· 발행기관 : 서강대학교 법학연구소
· 수록지 정보 : 법과 기업 연구 / 7권 / 1호 / 105 ~ 132페이지
· 저자명 : 이성남

초록

보험사고가 보험계약의 해지 이전에 발생하고, 해지 후에 보험사고에 따른 사건의 진행이나 과정이 전개되고 결과가 발생하는 특수한 보험사고의 경우 가령 자동차사고가 발생하고 피해자가 입원, 치료, 사망의 경과를 거치거나 화재사고가 발생하고 연소 소화되는 경우 암이 발생하여 암 진단, 암 입원, 암 수술, 암 사망이 연속하여 발생하는 경우 중대한 질병이 발병하여 입원, 수술 사망의 과정을 거치는 경우에 이러한 사고를 하나의 보험사고로 볼 수 있는지 여부는 해지 이전에 발생한 위험의 발생과 동종 내지 단일성이 인정되느냐 여부를 기준으로 판단하여야 한다.
암 진단, 입원, 수술, 사망은 암의 발생이라는 단일한 위험이 진행되는 경과에 따라 보험금 지급사유를 달리한 것으로 볼 여지도 있으나 각각의 보험금 지급사유가 하나의 위험단위를 형성하고 이에 대한 보험료도 달리하고 있는 점을 고려할 때 암의 발생에 따른 보험사고를 세부적으로 나누어 규정한 것으로 해석하는 것이 타당하다. 따라서 암 진단이 내려진 후 보험계약이 해지되고 암 사망에 이른 경우에는 새로운 보험사고 발생으로 보아야 할 것이고, 이에 대해 보험자는 보험금 지급책임을 부담하지 않는 것이 원칙이다. 다만 보험실무의 현실을 되돌아 볼 때 고지의무 위반에 대한 해지를 자의적으로 운용할 가능성이 높다. 또한 인과관계 없는 보험사고의 경우에는 인수한 위험의 범위에서 발생한 사고이므로 암의 발병으로 인하여 연속하여 곧 일어날 수 있는 보험금 지급사유에 대해 어느 단계까지만 지급하고 그 이후 단계에서 보험금 지급을 제한하는 것은 보험계약자 보호 측면에서 비판이 제기될 소지도 배제할 수 없다. 암의 진단 시에 암의 진행이 중하여 곧 사망에 이르게 된 경우에 더욱 그러하다.
이러한 측면에서 보면 개정 전 상법 조항에 따라 보험사고와 인과관계 여부에 따라 해지여부를 달리 판단하는 다수설 및 판례가 일부 긍정적인 작용을 한 것으로 평가된다. 따라서 고지의무 위반사실과 인과관계 없는 보험사고에 대한 적정한 보상 방안을 강구하는 방향의 새로운 제도개선이 필요할 것으로 사료된다.

영어초록

An issue arises when considering the case where an insurance accident has occurred before the termination of the accident insurance contract (“Insurance Contract”) and certain losses under the terms and conditions are covered (“Covered Losses”) whereas other losses are not covered based on a failure to disclose a material fact when applying for the concerned insurance (“Non-Covered Losses”) and those losses that arise after the termination of the Insurance Contract in relation to the covered losses (“Post-Termination Losses”) which should be covered in the same manner as Covered Losses arising during the term of the insurance contract. In this case, the issue should be reviewed and determined based on the continuity or unity of the underlying facts for the Covered Losses, Non-Covered Losses and Post-Termination Losses.
Generally, the preliminary diagnosis of cancer, admission to a medical facility surgery and the subsequent death may all be viewed as a single accident (or occurrence) all arising from the development of cancer in an individual patient (each a “Cancer-Related Event”). However, each of these Cancer-Related Events constitute a single occurrence of a particular risk all in sequence when calculating insurance premiums and payment of claims from an insurance perspective. From an underwriting and actuarial perspective, insurance premiums are calculated by the insurer and paid by the policyholder for each event arising from the initial diagnosis cancer. Therefore, it is also reasonable to view each Cancer-Related Event as an independent insurance accident resulting from the occurrence following the diagnosis of cancer.
Based on the foregoing, if the Insurance Contract is terminated by the insurer based on a contractual grounds for termination after the diagnosis of cancer in an individual patient (i.e., a single Cancer-Related Event) and a subsequent death by cancer occurred, then the death as a Cancer-Related Event should be regarded as a new insurance accident separate and apart from all other Cancer-Related Events. In this case and in principle, the insurer would not be responsible and liable for any Post-Termination Losses breaking the chain of Cancer-Related Losses due to each being a single accident covered under the Insurance Contract.
Notwithstanding, it is highly unlikely that an insurer would arbitrarily exercise a termination right under the Insurance Contract for failing to disclose a material fact by the policyholder to the insurer for underwriting and actuarial purposes. Moreover, a distinction should be made between those Post-Termination Losses related to the basis for the termination of the Insurance Contract and those deemed as Uncovered Losses unrelated to the same termination of the Insurance Contract. In the event that an insurer declines to pay claims made by a policyholder, insured or beneficiary on the basis that a Cancer-Related Loss is an Uncovered Loss because it is a Post-Termination Loss following the termination of an Insurance Contract may be subject to a dispute as well as public criticism from a consumer/customer protection perspective.
In this respect, it can be said that the majority view and relevant preceddents have had some favorable impact on issue of coverage and liability of Post-Termination Losses; but examination and discussion with legal and regulatory reform must be conducted to arrive at reasonable interpretations and compensation for insurance accidents which are and should be covered but are unrelated to those claims due to the breach of a policyholder’s duty to disclose material facts when entering into an Insurance Contract.

참고자료

· 없음