2021 보건의료정보관리사 족보 - 1교시 [건강보험] 요약

소개

제37회 보건의료정보관리사 시험까지의 내용
2017년 ~ 2021년 (필통, 협회, 전공서적)을 합쳐 수정하며
기출까지의 내용을 깔끔하게 정리했습니다.
참고로 2021년 내용까지만 반영하고 더이상 수정계획 없으니 참고 바랍니다.

제 자료를 보고 합격했다는 소식이 많이 들려오고 있어 기분이 좋습니다.
구매하신 분들께 제 자료가 많은 도움이 되었으면 좋겠습니다.

목차

[1] 기본개념
1. 건강보험
2. 사회보험의 5대 방식
3. 4대 사회보험 종류
4. 우리나라 진료 수가
5. 우리나라 건강보험 발전과정 및 주요 연혁
6. 국민건강보험법

[2] 진료보수 지불 및 비용부담 방식
1. 진료보수 지불방식
2. 노인장기요양보험제도

[3] 건강보험 요양급여 기준
1. 요양급여
2. 요양급여 내용 및 처방내역
3. 요양기관
4. 요양급여 절차
5. 요양급여 신청
6. 급여 제한여부 조회
7. 요양급여비용 서류 보존
8. 비급여 대상
9. 행위⋅치료재료의 요양급여 결정신청
10. 신의료기술 등 결정신청
11. 건강보험 급여 종류
12. 건강검진
13. 요양비
14. 의약분업 예외 항목

[4] 요양급여비용 산정
1. 진찰료
2. 입원료
3. 협의진찰료
4. 의약품관리료
5. 가정간호 기본방문료
6. 만성질환관리료
7. 검사료
8. 영상진단 및 방사선 치료료
9. 주사료
10. 마취료
11. 캐스트료
12. 처치 및 수술료
13. 투약 및 조제료
14. 이학요법료
15. 정신요법료
16. 입원환자 식대

[5] 건강보험 요양급여비용
1. 요양급여비용 100/100 부담 항목
2. 요양기관 종별 가산율
3. 요양기관 종별가산율 적용X
4. 차등수가
5. 요양급여비용의 본인 일부 부담

[6] 건강보험 청구
1. 요양급여 비용 심사, 청구
2. 의약품실거래가 제도
3. DUR(Drug Utilization Review) 시스템
4. 최근 보험적용 항목

[7] 요양병원 급여 및 산정지침
1. 요양병원 입원대상
2. 요양병원 급여 일반원칙
3. 필요인력 확보에 따른 별도 보상제 해당 직종

[8] 의료급여
1. 의료급여 개요
2. 수급권자
3. 의료급여 이용절차
4. 1종 수급권자중 외래 본인부담 면제자
5. 의료급여 입원진료 범위

[9] 산재보험
1. 산재보험 의의
2. 산재보험 특징
3. 요양급여 범위
4. 보험급여 종류
5. 기타 내용

[10] 기타

본문내용

[1] 기본개념
1. 건강보험
① 건강보험사업 관장자 – 장관
② 국민건강보험법
⋅ 1999년 2월 8일 제정
⋅ 2000년에 의료보험 통합되어 국민건강보험법 시행
⋅ 국민건강보험법은 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민 보건을 향상시키고 사회보장을 증진에 이바지함을 목적으로 한다.
③ 건강보험 특징
⋅ 법률에 의한 강제가입
⋅ 능력에 따른 보험료 차등 부과
⋅ 보험급여의 균등
⋅ 수익자 부담
⋅ 보험료 납부의 의무성
2. 사회보험의 5대 방식
① 산업재해보상보험 (1964.07)
② 건강보험 (1977.07)
③ 국민연금 (1988.01)
④ 고용보험 (1995.07)
⑤ 노인장기요양보험 (2008.07)
3. 4대 사회보험 종류
⋅ 산재보험, 건강보험, 국민연금, 고용보험
4. 우리나라 진료 수가
⋅ 우리나라 진료 수가 금액
= 상대가치점수 × 유형별 점수당 단가(환산지수)
⋅ 상대가치점수
- 업무량, 자원의 양, 위험도를 대상으로 산출

<중 략>

[10] 기타
1. 선택진료비 없어지면서 보상차원에 실시하는 제도는?
→ 의료질평가지원금
2. 보험자부담으로 요양급여 받을 수 있는 상한일수는?
→ 무제한
3. 우리나라에서 급여하지 않는 보험급여?
→ 상병수당
4. 질병 있는 신생아를 보육기에서 진료한 경우
→ 보육기 1일당 산정
5. 의료비 지출이 전체 가계지출(생활비)의 10~40% 넘는 경우
→ 재난적 의료비
6. 건강보험에서 가입자 또는 피부양자가 그 자격을 상실한
날부터 다른 가입자의 피부양자로 신고해야 한다.
이 신고기간은?
→ 14일 이내
7. 항생제 피부반응 검사는 기본진료료에 포함,
단 알레르기 검사 중 피부반응검사는 별도 산정
(간디스토마, 페디스토마, 결핵 피부반응검사 등)
8. 진료비 적정성 심사를 위한 의무기록의 가치

참고자료

· 2017년 ~ 2021년 필통과 협회 문제집, 전공서적