OS 골관절염 case study (간호진단 2개)

소개

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목차

Ⅰ. 사례연구
1. 일반적 정보
- 대상자 정보
- 입원 동기와 주 증상
- 건강력
- 활력징후

2. 간호 사정을 위한 기초자료의 요약
- 간호 정보 요약
- 문진 / 관찰 주요 사항
- 신체검진 주요 사항
- 진단적 검사 주요 사항
- 치료계획(약물 / 오더)

3. 간호과정
① 간호 사정 – 관찰, 면접, 측정, 차트를 활용하여 기술, 투약과 임상 검사 내용을 제시
② 간호 진단 – 대상자에게 우선시 되어야 할 간호 진단 4가지와 이에 대한 목표설정 및
목표 달성을 위한 중재 계획을 기술
③ 간호 수행 – 중재 계획에 따른 수행 내용을 기술
④ 간호 평가 – 간호 결과평가 내용을 서술

4. 비판적 사고
- 분석
- 평가
- 추론

Ⅱ. 결론 및 제언
학습자와 사례대상자와의 종료 시점에서의 상태 및 추후 계획, 실습 후 느낀 점을 서술

Ⅲ. 참고 문헌

본문내용

I. 사례연구

1) 일반적 정보

① 대상자 정보

성명

성별

연령

등록번호

주소

직업

체중

신장

혈액형

입원 일자

입원 경로

정보제공자

진단명

수술명

기록 일자: 2023. 10. 18

입원 동기
21년도부터 Both knee pain 있었으나 따로 Tx 하지 않으면서 지내신 분으로 2~3개월 전부터 걷기 힘들 정도로 pain 심해져 OS 진료 보며 OP 하기 위해 adm.
주 증상
양쪽 무릎 통증 (Lt > Rt) → 2021년 ~
② 입원 동기와 주 증상

③ 건강력
현병력
Both knee pain (Lt > Rt)
과거력
HTN (2021. 중국병원)
가족력
-

④ 활력징후
입원 시
T
36.8
R
18
P
89
BP
145/100
작성 시
pre
OP
T
37.1
R
18
P
92
BP
149/105
post
OP
T
36.8
R
18
P
81
BP
140/90

2) 간호 사정 요약 / 주요 사항

간호 정보 요약
● 이X순 (F/69)
● C·C : Both knee pain (Lt > Rt)
● 진단명 : 양쪽 원발성 무릎 관절증
문진 / 관찰 주요 사항
● 21년도 HTN 진단 → 중국병원
● 21년도부터 양쪽 무릎 pain 있었으나 따로 Tx 하지 않음
● 지침 약 - 환자 소지(아모잘탄정)
● 코로나백신 미접종자
● 코로나 확진 이력 없음
● PCR 검사 (-)
신체검진 주요 사항
● 양쪽 무릎 pain 있음. (“양쪽 다 아프지만 왼쪽이 더 심하게 아파요.”)
● NRS 3점 (Lt > Rt)
● 2~3개월 전부터 걷기 힘들 정도로 pain 심해짐
● 위아래 전체 틀니 적용 중
진단적 검사 주요 사항
[입원 당시]

RBC
3.5 ▼
ESR
22mm/hr ▲
Total cholesterol
250mg/dL ▲
MCV
99.7 fL ▲
PDW
8.6% ▼

[10/18]

참고자료

· 약학 정보원
· 성인 간호학 하권, 황옥남 외, pp 338~344