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성인간호학실습 응급재난간호보고서 투약오류2025.05.081. 투약오류 간호사가 인식한 투약오류 원인 중 상위 항목들은 '투약 시 5Right를 지키지 않아서' '환자의 이해 부족' '피로와 스트레스 및 수면 부족' 등의 원인으로 나타났다. 이러한 투약오류의 발생 빈도가 높은 근무시간은 낮번으로, 이런 경우 수술이나 검사 등의 간호행위와 투약이 빈번한 스케줄로 처방의 변경 업무가 많이 발생하여 투약 업무 수행에 혼란을 야기시키는 것으로 여겨진다. 그러나 본 연구에서 간호사들은 투약오류 경험 후 단 54.5%만이 오류를 보고했다고 응답하였다. 이러한 낮은 보고율에 대해 간호사들은 대개 '환...2025.05.08
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A+ 받은 투약오류 CASE 사례 보고서2025.01.131. 투약오류 사례 보고 2013년 6월 22일 오전 11시 수원시 소재 병원 검진센터에서 수면내시경 검사를 마친 후 잠든 환자에게 투약을 잘못하여 환자를 식물인간 상태로 만든 의료진이 벌금형을 선고받았다. 의사 조 씨는 환자 A(42)씨로부터 과거 내시경을 받았을 때 목에 통증이 있었다며 근육 이완제 등을 놓아달라는 요청을 받았다. 조 씨는 간호사 김 씨에게 근육이완제 주사가 병원에 있는지 알아볼 것을 요청했고, 이에 김 씨는 약품 정보 검색 사이트를 통해 '베카론'이 근육이완제로 분류된 것을 확인하고 약품 코드를 조 씨에게 알려...2025.01.13
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간호사고 사례분석 보고서, 투약오류 분석 보고서, 관련 법, 개선방안, 제주대학교병원 투약오류 사고2025.04.301. 간호사고 사례 2022년 3월 11일 코로나19 치료를 받던 당시 13개월이었던 강유림 양이 하루 만에 돌연사한 사건이다. 담당 의사는 에피네프린을 네뷸라이저를 통해 투약하라고 처방했는데 간호사가 에피네프린 5mg을 영아의 정맥에 투여했다. 심지어 에피네프린의 적정량은 0.1㎎으로 5mg은 성인에게 정맥 투여해도 죽음에 이르게 할 정도의 양이다. 간호사는 기준치의 50배나 되는 용량으로 유림 양에게 투여한 것이다. 2. 관련 법 헌법 제36조 제3항에서 국민의 건강권을 보호하고 있으며, 형법에서는 업무상 과실치상 또는 업무상 ...2025.04.30
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투약오류사건보고서- 디클로페낙2025.01.231. 투약오류 사건 보고서 A씨는 2009년 심혈관계 질환인 심근경색증을 진단받아 스탠트 시술을 받은 후 심근경색 치료제를 장기간 복용하고 있었다. 2016년 11월 오른쪽 발목을 다쳐 병원에 내원하였고 인대손상으로 진단받고 NSAIDs계열의 디클로페낙성분의 주사제 '로페낙주 2ml(디클로페낙나트륨)와 먹는약으로 엔클로페낙정(아세클로페낙), 에페신정(에페리손염산염), 케이비피드정(레바미피드)를 처방하였다. 간호사는 '유니페낙주' 2cc를 투여하였고 해당 약물은 디클로페낙나트륨을 주성분으로 하는 비스테로이드성 소염 진통 주사제로 성분...2025.01.23
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간호사 약물투약오류 사례 A+, 베큐로니움2025.04.291. 간호사 약물투약오류 이 사례는 간호사가 처방된 약물인 베큐로니움 브로마이드를 잘못 투여하여 환자가 의식불명에 빠진 사건을 다루고 있습니다. 간호사는 약물의 작용, 용량, 부작용 등에 대한 지식이 부족하여 이러한 사고가 발생했습니다. 이를 예방하기 위해서는 병원 차원에서 간호사들에게 주기적인 약리학 교육을 실시하고, 간호사 개인도 처방 내용을 꼼꼼히 확인하는 습관을 들여야 합니다. 2. 베큐로니움 브로마이드 베큐로니움 브로마이드는 전신근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하는 마취보조제로, 수술 후 회복 중인 환자에게는 사용해서는 안 됩...2025.04.29
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투약오류, 수혈오류 유형 및 대처방안/ 환경관리, 물품관리, 약품관리, 안전관리, 감염관리 안전사고 사례2025.01.131. 투약오류 유형 및 대처방안 투약오류의 유형으로는 다른 속도로 투여하거나 다른 환자에게 투여, 다른 약품 투여, 다른 시간 및 빈도로 투여, 다른 용량으로 투여, 중복 투여, 누락되어 투여하지 못하는 경우가 있다. 투약오류 발생 시 대처 방안으로는 의사 및 상급 간호사에게 즉시 보고하고, 집중 관찰하여 환자에게 해가 최소화 되도록 신속하게 대처하는 것이다. 투약오류를 줄이는 방안으로는 주의집중에 방해되는 주변 환경개선, 처방 확인, 5right 이행, 라벨링 확인, 보고 및 설명, 5right 이행 여부 모니터링 및 교육 등이 ...2025.01.13
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항암제 투약오류 사고와 환자안전법 제정2025.01.271. 항암제 투약오류 사고 급성림프모구성백혈병 환자가 마지막 항암치료를 받던 중 의료진의 투약 오류로 인해 상행성마비 증세를 보이다 사망한 사례가 소개되었습니다. 병원 측은 처음에 사망 원인을 뇌수막염으로 발표했지만, 유족의 반발로 인해 약물 오투약의 개연성이 확인되었습니다. 이 사건을 계기로 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 2. 환자안전법 제정 종현이의 안타까운 죽음을 계기로 환자단체를 중심으로 한 '환자안전법' 제정 운동이 전개되었습니다. 수년에 걸친 법제정 노력 끝에 2014년 12월 '환자안전법'이 국회를 통과했습...2025.01.27
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간호관리학 실습 보고서_투약오류사례 분석 및 해결방안2025.01.121. 투약오류 이 사례에서는 간호사의 투약 오류로 인해 환자가 사망하게 되었다. 간호사는 환자에게 투여해서는 안 되는 약물을 투여했으며, 약물 투여 확인 의무와 표준 지침을 지키지 않았다. 이에 따라 병원 측에서는 간호사의 투약 전 확인 의무를 강화하고, 의약품 통합관리시스템 도입, 이중처방 방지 시스템 개발, 전산시스템 도입 등 다양한 제도적 개선 방안을 마련해야 할 것이다. 또한 간호사 개인 차원에서도 7rights에 근거한 투약 관리, 약물 지식 숙지, 의료진 간 의사소통 강화 등의 노력이 필요할 것으로 보인다. 2. 의료과실...2025.01.12
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환자안전관련사고사례/투약오류사례/문제점도출/환자안전예방간호/간호사측면/의료환경측면/제도적측면/교육적측면2025.04.281. 투약오류 사례 내시경 후 처방·투약 오류로 인해 환자가 식물인간 상태가 된 사례가 제시되었습니다. 의사와 간호사의 약물 관련 지식 부족, 처방 지시 확인 부족, 투약오류 인식 부족 등이 문제점으로 도출되었습니다. 2. 간호사 측면의 문제점 및 개선방안 간호사 측면에서는 직무교육 실시 및 평가, 사례 공유, 재발방지 교육, 투약오류 방지 캠페인, 투약업무 표준화, 투약책임제 실시, 5 rights 강화, 의료진과의 지속적인 의사소통 등이 필요한 것으로 나타났습니다. 3. 의료 환경 측면의 문제점 및 개선방안 의료 환경 측면에서는...2025.04.28
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[간호관리실습 A++] 간호단위 질 향상 활동, 약물 투약오류 개선활동, QI 활동, FOCUS-PDCA2025.05.031. 간호단위 질 향상 활동 간호단위의 질 향상 활동을 위해 FOCUS-PDCA 방법론을 적용하였다. 검사 후 환자 처치 강화를 통한 약물 투약오류 개선활동을 중심으로 진행되었다. 팀을 구성하고 현황 및 문제점을 파악하여 핵심지표를 선정하고 개선사항을 도출하였다. 검사 후 환자관리 지침 개발, 환자안전 및 약물투약 교육, 부서 간 의사소통 지침 개발 등의 개선활동을 실시하였다. 그 결과 약물 투약오류가 90% 이상 감소하고 환자안전관리 중요성 인식이 10점 이상 상승하였으며 부서 간 의사소통 문서화 이행률이 80% 이상 달성되었다....2025.05.03
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